Андрей Смирнов
Время чтения: ~19 мин.
Просмотров: 0

Атриовентрикулярная диссоциация

Остановка синусового узла (синусовая пауза)

При синусовой паузе синусовый импульс не в состоянии сформироваться в СУ. При остановке синусового узла интервал Р- Р не может быть математически соотнесен с исходной частотой разрядов в СУ.

Клиническое значение

Остановка синусового узла может быть обусловлена теми же причинными факторами, которые вызывают САБ; это особенно касается дигиталисной интоксикации. Комбинация дигиталисной терапии и массажа каротидного синуса способна привести к продолжительной синусовой паузе, что хорошо известно. Короткие периоды остановки синусового узла могут наблюдаться и у здоровых людей при повышении тонуса блуждающего нерва. При продолжительной синусовой паузе часто возникают ритмы ускользания, исходящие из АВ-соединения.

Лечение

  • Лечение зависит от причинного фактора остановки синусового узла, сопутствующих нарушений сердечного ритма и наличия симптомов гипоперфузии.
  • При симптоматической остановке синусового узла атропин обычно увеличивает частоту импульсов, возникающих в СУ.

При повторяющейся или симптоматической брадикардии показана кардиостимуляция.

Нарушения функций ионных каналов

Наследственные аритмические заболевания:

  • синдром удлиненного интервала О-Т
  • катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия
  • синдром укороченного интервала О,-Т

Синдром удлиненного 0-Т
— наследственная болезнь, при которой увеличивается длительность 0,-ТІІ, развиваются угрожающие жизни желудочковые аритмии в стрессовых ситуациях. Причина может быть врожденной или приобретенной. Синдром удлиненного 0-Г имеет такие диагностические критерии:

  • наличие в анамнезе эпизодов потери сознания
  • удлинение корригированного интервала О-Т более 440 мс
  • альтернация зубцов Т на ЭКГ
  • брадикардия у детей
  • врожденная нейросенсорная тугоухость и т.д.

Синдром удлиненного 0-Т нуждается в лечении, только если есть клинические проявления. Больным и их ближайшим родственникам советуют избегать тяжелых физических нагрузок, занятий любым видом спорта, погружений в воду низких температур, воздействия неожиданных звуковых раздражителей.

Синдром Бругада
на ЭКГ проявляется признаками блокады правой ножки пучка Гиса, рецидивирующими синкопальными состояниями и склонностью к злокачественным аритмиям, вызывающим внезапную сердечную смерть. Также у людей с этим заболеванием есть повышенная склонность к развитию фибрилляции предсердий. Чаще всего болезнь фиксируется у мужчин в возрасте от 30 до 40 лет, при этом сердце структурно нормальное. Среди клинических проявлений синдром доминируют синкопальные состояния.

При возникновении трепетания и фибрилляции желудочков следует провести проводят электрическую дефибрилляцию и реанимацию. Для предупреждения внезапной смерти, обусловленной пароксизмальной фибрилляцией желудочков, проводят имплантацию кардиовертера-дефибриллятора больным:

После пароксизма полиморфной желудочковой тахикардии;

С обмороками в анамнезе;

Выжившим после проведения реанимации;

При наличии в семье случаев внезапной кардиальной смерти в молодом возрасте.

Синдром укороченного интервала 0-Т
является генетическим заболеванием электрофизиологической системы структурно нормального сердца. Среди симптомов выделяют:

  • головокружения
  • остановка сердца
  • фибрилляция предсердий

Для данного синдрома типичны такие признаки:

  • Снижение порога фибрилляции предсердий и желудочков во время программируемой электрокардиостимуляции
  • Высокий и заостренный зубец Т
  • Наличие укороченного интервала О1-Т у некоторых членов семьи

К диагностическим критериям причисляют также случаи ВСС в семье в молодом возрасте. Лечение заключается в имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Показание: документированные эпизоды фибрилляции желудочков и устойчивые пароксизмы ЖТ.

АВ-блокада VS. АВ-диссоциация

Атриовентрикулярная диссоциация

АВ диссоциация – это состояние, при котором отсутствует синхронизированная активация предсердий и желудочков и происходит разобщение предсердного и желудочкового ритмов.

К АВ диссоциации обычно относятся ситуации, когда частота желудочкового ритма становится равной или даже чаще, чем частота предсердного ритма.

Кроме того, при АВ диссоциации отсутствует ретроградное вентрикулоатриальное проведение.

Если частота предсердного и желудочкового ритмов одинакова, но зубцы P не проводятся, то такое нарушение ритма называется изоритмической АВ диссоциацией. Если частота ритмов одинакова, но периодически предсердный импульс проводится к желудочкам – это АВ диссоциация с интерференцией или «захватом» желудочков.

АВ диссоциация может носить доброкачественный характер и может быть полной и неполной.

· При неполной некоторые зубцы P проводятся и «захватывают» желудочки (АВ диссоциация с интерференцией),

· но если этого не происходит, то диссоциация считается полной. Полная АВ диссоциация может симулировать АВ блокаду, но тот факт, что ни один из зубцов P не проводится, обусловлен больше временем возникновения зубцов P по отношению к комплексам QRS, чем наличием АВ блокады.

Патофизиология

В норме сердечный импульс образуется в синусовом узле и проводится через АВ соединение, пучок Гиса, его ветви и волокна Пуркинье к желудочкам. СУ является доминантным водителем ритма, так как частота его ритма больше, чем у дополнительных водителей ритма, расположенных в АВ соединении или в желудочках.

Механизмы развития атривентрикулярной диссоциации.

1. Угнетение автоматизма СА-узла

2. СА-блокада

3.

Неполная АВ-блокада

4. Усиление автоматизма подчиненных центров.

5. Различные сочетания, упомянутых выше механизмов.

Механизмы неполной АВ диссоциации могут быть различными, но в конечном счете все они создают такие условия, что число автоматических импульсов, вырабатываемых в центре АВ-соединения или в идиовентрикулярном центре, начинает превышать количество синусовых (предсердных) импульсов, поступающих в АВ-соединение либо к желудочкам.

Обычно это нарушение «субординации» бывает следствием угнетения автоматизма СА-узла.

Можно выделить 2 типа АВ-диссоциации, в зависимости от вида нарушения «субординации»:

  • пассивную (за счет угнетения функции СА-узла) и
  • активную (за счет увеличения автоматизма нижележащих центров автоматизма).

1. Форму АВ диссоциации, при которой число синусовых разрядов в единицу времени уменьшается до уровня, более низкого, чем физиологический автоматизм области АВ-соединения называют пассивной или АВ диссоциацией за счет «капитуляции» СА-узла.

ЧСС Предсердий

2. В других случаях «пассивной» АВ диссоциации выработка синусовых импульсов остается нормальной, но, под влиянием синоатриальной и/или атриовентрикулярной блокады, значительно уменьшается число импульсов, достигающих области АВ-соединения. В большинстве случаев причиной тому является дигиталисная интоксикация.

Исходно ЧСС П > ЧСС Ж,

но

Реально

число импульсов, доходящих до АВ-узла

3.

Иной механизм характерен для АВ диссоциации, возникающей при ускоренном ритме из АВ-соединения или ускоренном идиовентрикулярном ритме, когда происходит первичное повышение активности эктопических центров. Число вырабатываемых импульсов (65-100 в минуту) может превысить нормальное число синусовых импульсов. Такую форму АВ дисскоциации называют «активной» или АВ диссоциацией за счет «узурпации».

ЧСС П

Здесь тоже частой причиной является дигиталисная интоксикация.

С чем приходится дифференцировать? На ум приходят, как минимум, два вида нарушения проводимости: полная АВ-блокада и ритм из АВ-соединения.

АВ-блокада VS. АВ-диссоциация.

· При полной АВ блокаде ЧСС П > ЧСС Ж, т.е. в случае если предсердный ритм чаще желудочкового, но имеется разобщение предсердного и желудочкового ритмов, то мы имеем дело с полной АВ блокадой. В этом отличие АВ блокады от АВ диссоциации.

· Кроме того, при полной АВ-блокаде отсутствует антероградное проведение, но сохранено ретроградное. При АВ-диссоциации (неполной), как мы помним, могут возникать «захваты» желудочков, т.е. антероградное проведение не нарушено, в то время как ретроградное вентрикуло-атриальное проведение импульсов нарушено (ретроградная АВ-блокада).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

������������������� �����������

������� / ���������� ������� / ������� ������

������������������� ����������� ��������� �����, ����� ���������� � ��������� ����� ��� ��������� �������� �����. ��� ���� ������� ������ ������������������� ������� ����� �� �������������� ��������� ���������� ������������.

������������������� �����������, �� ��������� � �������� ������, ����� ���������� ��� ��������� ���������������. ��-������, ��� ������������������� ������� �����, ����������� � ����� �� ������� ��������� �����������.

���� ��������� ���� ������ � ������ �����������, � ����� ��������� ��������������� ����� ���������� QRS, ������������ �� ���� ��� ������� �� ���, �� ������� � ������� �������������� ������������������� �����������. � ���� ������ ���������� ��������� ������� ��������� �����������, �. �.

���������� ����� ����������, b-���������� ��� ������������ �������; �������� ��������� ���� ����� �������� �������������� ����������; ���������� �����������������������, ���� ���� ����������� ����� � �������������� ���������� ��������������� ���������.

��-������, ������������������� ����������� ����� ���� ������� ���������� ���������� ������������, �������� ��� ������������� �������� �����, ������� ����������� � ���������� ��������� ������ � ����� ���� ����������� ���. �������� �������� �������� �������� ���������� �������������������� �����������.

� ���� ������ ������� ���� ������������ �������� �����, �������� ����������� � ����������-������������� ����, ������������ ���, ������� � ��������� �������������� �� ��������� � ���������� ��������� ���������.

����� ��������� ������������ ���������� ����������� �������� ��������������� ������� �� ��������������, ����� ����������� �� ����� ������������ ����������, ��� ������������ ����������� �����������, ������ �/��� �������� �������� ��� ������� ����������� �������� ����� �������� �� ������. ���������� ���� ������� ������������� ���� ����� ���������� ���������������� ���������� (��. ��. 184), ���� ������� ��������, ��������� �������� ���������, ���� ���������� �������������� ������������.

Причины

Субстрат атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии является анатомическим. АВУРТ встречается как у молодых, а также у лиц с хроническими заболеваниями сердца.

У больных с АВУРТ два пути соединяются с АВ-узлом и формируют часть схемы re-entry. У большинства больных с АВУРТ антеградная проводимость протекает по медленному пути, а ретроградная проводимость протекает по быстрому пути.

Электрофизиологический механизм атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

У большинства больных тахикардия начинается, когда предсердный комплекс предсердий блокируется в быстром пути, но может проходить через медленный путь. Хотя многие больные могут физиологически обладать двумя путями, для того, чтобы возникла АВУРТ, быстрый путь должен иметь более длительный антагонизм рефрактерного периода, чем медленный проводящий путь.

У около 10% пациентов АВУРТ индуцируется преждевременной стимуляцией желудочков. В дополнение к типичному узловому механизму АВ re-entry, описанному выше, атипичный узловой механизм АВ re-entry может происходить в противоположном направлении с антеградной проводимостью в быстром пути и ретроградной проводимостью в медленном пути.

Лечение

Отдых, успокоение или использование вагусных маневров позволяют прекратить приступ атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Однако успешное лечение острого приступа зависит от симптомов, наличия лежащей в основе сердечной болезни и истории болезни.

При наличии тахикардии с широкими комплексами, лечение должно быть направлено на тщательное исследование предшествующей истории кардио заболевания, в частности функцию левого желудочка и прошлые электрокардиограммы (ЭКГ), которые имеют существенное значение для определения происхождения аритмий.

Прием блокаторов кальциевых каналов противопоказан больным с тахикардией желудочкового происхождения и может приводить к гемодинамическому компромиссу и смерти.

Вагусные маневры

Для остановки АВУРТ, применяются вагусные маневры (например, массаж сонной артерии, погружение лица в ледяную воду, маневр Вальсальвы) перед началом лечения лекарственными препаратами. Данные маневры можно также применять после каждого приема медикаментов. Вагусные маневры вряд ли будут работать, если присутствует гипотония. В отдельных случаях, использование положения Тренделенбурга, способствует увеличению эффективности вагусного маневра.

Синхронизированная кардиоверсия

Синхронизированная кардиоверсия с постоянным током (DC) используется для прекращения приступа, в случае когда у больного возникает гемодинамический компромисс или если лечение лекарственными препаратами терпит неудачу, и симптомы остаются. Однако для АВУРТ редко требуется кардиоверсия постоянным током.

Предсердная или желудочковая стимуляция может использоваться, если кардиоверсия постоянным током противопоказана.

Некоторые эпизоды тахикардии у больных усугубляются приемом кофеина, теофиллина или теобромина в отдельных пищевых продуктах (кофе, чай или шоколад, соответственно). Алкоголь также может инициировать приступ.

Фармакологическая терапия

Лекарственные препараты, которые можно использовать для прекращения приступа, включают в себя аденозин, блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, верапамил), бета-блокаторы и дигиталис.

Аденозин

Аденозин является препаратом первой линии, используемым для прекращения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Он является мощным пуринергическим блокатором и обычно блокирует активацию преимущественно в «медленном пути» механизма re-entry при АВУРТ. В редких случаях введение аденозина может привести к фибрилляции предсердий или даже к асистолии в течение короткого периода времени.

Аденозин следует вводить через центральную вену, иглой внутривенно, так как он имеет очень короткий период полураспада. Затем вводится физиологический раствор в поднятую конечность, в которую он вводится. Начальная доза составляет 6 мг, затем 12 мг и иногда 18 мг. Он не должен назначаться больным, перенесшим трансплантацию сердца, он может быть неэффективным, если он предоставляется пациенту, принимающему теофиллин, и он может быть потенцирован дипиридамолом.

Профилактическая терапия

Профилактическая терапия необходима при частых, длительных или очень симптоматических эпизодов, которые не прекращаются самопроизвольно или при тех, с которыми больной не может справиться. К лекарственным препаратам, которые используются для профилактики рецидива, относятся бета-блокаторы длительного действия, блокаторы кальциевых каналов и дигиталис.

Радиочастотная катетерная абляция

Радиочастотная катетерная абляция реципрокной схемы может назначаться для больных с частыми или очень симптоматическими эпизодами, которые не согласны на медикаментозное лечение или которые не переносят препараты.

Это инвазивная процедура, при которой катетерные электроды помещаются чрескожно через центральную вену в сердце. На аритмогенную зону воздействуют с помощью запрограммированной электрической стимуляции введенным электродом.

АВ-блокада

Это замедление или прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам. АВ-блокады делят на врожденные и приобретенные. Также по характеру возникновения предлагается классификация их на острые, преходящие и постоянные. В зависимости от уровня нарушения проведения импульса атриовентрикулярные блокады бывают:

  • проксимальные
  • дистальные

3 степени АВ-блокады выделяется по тяжести нарушений АВ-проведения:

  • I степень (удлинение интервала Р-Р(О) более 200 мс)
  • II степень (первый и второй типы)
  • III степень (отсутствие проведения импульса на желудочки)

Причинами АВ-блокады
могут стать болезни сердца:

  • инфильтративные болезни
  • кардиомиопатии (в т.ч., вызванные генетическими отклонениями)
  • пороки сердца
  • травмы миокарда
  • электролитные нарушения
  • ваготонии

Также этиология может заключаться в приеме лекарств
:

  • трициклических антидепрессантов
  • сердечных гликозидов

Атриовентрикулярные блокады в частых случаях проходят без проявлений. Их находят случайно, при проведении ЭКГ. Больные могут жаловаться на ощущение пауз и перебоев в работе сердца, нарушение ритмичности биения сердца. При редком ритме сокращения желудочков
могут быть такие симптомы:

  • общая слабость
  • головокружения
  • плохая переносимость физической активности
  • усугубление СН и стенокардии
  • приступы Морганьи-Адамса-Стокса (считаются серьезным проявлением рассматриваемого заболевания)

Лечение АВ-блокад должно иметь целью предупреждение развития внезапной сердечной смерти, сердечной и коронарной недостаточности вследствие брадиаритмии. Нужно исключить или минимизировать дозу лекарственных средств, которые ухудшают АВ-проводимость. Медикаментозное лечение острой формы рассматриваемой болезни предполагает применение р-адреномиметиков (орципреналин, изопреналин) и атропина. Если основное заболевание активно лечится, но симптом нарушения АВ-проведения остается, нужно поставить вопрос об имплантации постоянного ЭКС.

При I степени АВ-блокады лечение не нужно. Показаниями к имплантации ЭКС являются:

  • необходимость назначения препаратов, угнетающих проведение по АВ-соединению
  • АВ-блокада III степени или АВ-блокада II степени любого уровня в сочетании с клиническими проявлениями брадикардии
  • те же степени АВ-блокады у пациентов при отсутствии симптомов и ЧСС меньше 40 в мин.
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации