Андрей Смирнов
Время чтения: ~7 мин.
Просмотров: 0

Блог по клинической электрофизиологии

Разновидности снижения сегмента

При постановке диагноза по результатам электрокардиограммы нужно учитывать тип депрессии ST-сегмента. В кардиологии выделяют несколько видов такого отклонения:

  • косонисходящая;
  • косовосходящая;
  • горизонтальная.

Косонисходящая и горизонтальная депрессии могут говорить о наличии сердечной патологии. Косовосходящее снижение иногда встречается и у здоровых людей.

Косонисходящий и горизонтальный тип снижения

Если отрезок между зубцами представляет собой косую линию, направленную вниз, то в этом случае говорят о косонисходящей депрессии сегмента ST. Такие показания электрокардиограммы считаются патологическими. Это говорит об ишемии миокарда. Другой причиной такого результата может быть недостаточность левого желудочка.

Признаком недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы является и горизонтальная депрессия сегмента ST. Что это такое? Отрезок между зубцами S и T расположен параллельно изолинии. Такой результат ЭКГ тоже является маркером ишемии.

Состояние сегмента ST проверяют в двух соседних отведениях. То есть электроды кардиографа присоединяют к двум точкам, расположенным рядом, на груди или на конечностях. И если дважды было выявлено снижение сегмента, то это, как правило, свидетельствует об ишемии.

Косовосходящий тип снижения

Косовосходящей депрессией ST-сегмента называется такое отклонение на электрокардиограмме, когда линия между зубцами направлена вверх. Обычно так бывает при тахикардии. Такое явление может носить временный характер, например при учащении сердечного ритма после физической нагрузки. В этом случае изменения на электрокардиограмме не говорят о патологии.

Но если на электрокардиограмме вместе с косовосходящей депрессией сегмента ST наблюдается высокий зубец T, то это может свидетельствовать о заболевании. Такой результат ЭКГ бывает в острой стадии инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, гиперкалиемии.

Неспецифическая депрессия

Не всегда снижение отрезка между зубцами S и T бывает связано с ишемической болезнью сердца. Это может наблюдаться и в норме, и при состояниях, когда кровоснабжение миокарда не нарушено. Обычно такое снижение вызвано некоронарными причинами. В этом случае врачи говорят о неспецифической депрессии ST-сегмента.

Такие изменения на электрокардиограмме могут наблюдаться при следующих состояниях:

  • пролапс митрального клапана;
  • прием сердечных гликозидов, мочегонных, психотропных лекарств (сегмент ST имеет корытообразную форму);
  • вегетососудистая дистония;
  • гипертрофия левого желудочка;
  • гипокалиемия;
  • тахикардия;
  • нарушения проводимости сердца;
  • гипервентиляция легких;
  • воспаление поджелудочной железы;
  • водно-электролитные нарушения;
  • синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (заболевание с периодическими приступами тахикардии).

В некоторых случаях наблюдаются смешанные причины снижения сегмента ST. Например, больной может страдать гипертрофией левого желудочка и при этом употреблять сердечные гликозиды. Это может привести к развитию ишемии миокарда.

На фото показана ЭКГ пациента, который длительное время принимал один из сильнодействующих сердечных препаратов. Заметно снижение и корытообразная форма сегмента ST.

Пациенту, не обладающему специальными медицинскими знаниями, трудно разобраться в результатах электрокардиограммы. Иногда требуется назначение дополнительных методов исследования. Расшифровку ЭКГ необходимо показать лечащему врачу-кардиологу, только он сможет поставить точный диагноз.

Определение ЭОС по ЭКГ

Положение ЭОС на кардиограмме определяют по комплексам QRS, которые регистрируют в отведениях от конечностей: I, II, III, aVL, aVF, aVR.

ЭОС ориентирована от отведений, в которых комплексы QRS имеет отрицательную полярность (т.е. зубцы QRS расположенны преимущественно ниже изолинии) по направлению к отведениям, в которых комплексы QRS имеет положительную полярность (т.е. зубцы QRS расположенны преимущественно выше изолинии).

Посмотрите, как это выглядит на примере ЭКГ 1.

ЭКГ 1. Отклонение ЭОС влево. Угол равен -30

На ЭКГ 1 видно, что наиболее высокие зубцы R зарегистрированы в отведениях aVL и I, а наиболее глубокие зубцы S в отведениях III и aVF. Из этого можно сделать вывод, что электрический импульс во время возбуждения желудочков распространялся от III и aVF в сторону aVL и I.

Обратите внимание также на отведение II, в котором положительный R практически равен отрицательному S. Такой комплекс QRS, в котором алгебраическая сумма зубцов равно нулю (или около нуля) называют изоэлектрическим

На ЭКГ 1 электрический импульс проходит перпендикулярно II отведению.

Чтобы определить, в сторону какого отведения распространяется электрическая волна возбуждения, необходимо сравнить алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей. Для этого из амплитуды положительного зубца R (высота R в мм) надо вычесть амплитуду отрицательных зубцов Q и S (глубина зубцов Q и S в мм): R — (Q+S).

На ЭКГ 1 максимальная алгебраическая сумма зубцов QRS в отведении aVL. В aVL зубец R = 17 мм, Q = 2 мм, зубец S отсутствует, поэтому сумма зубцов равна 17 мм- 2 мм = 15 мм. Аналогично определяем, что минимальная алгебраическая сумма зубцов QRS будет в III отведении: R = 3 мм, S = 19 мм, т.е. 3 мм — 19 мм =16 мм. Поэтому, как уже было сказано, электрическая ось сердца направлена от III отведения в сторону отведения aVL.

При отклонении ЭОС -30 , как это показано на ЭКГ 1, максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведении aVL, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении III. Алгебраическая сумма зубцов R — (Q+S) равна или близка к нулю в отведении II.

Положение ЭОС определяют в градусах в соответствии с диаграммой, показанной на ЭКГ 1 справа. В приведенном примере на ЭКГ 1 ЭОС направлена к aVL, поэтому здесь угол отклонения будет равен -30 и в таких случаях говорят об отклонении ЭОС влево.

В таблице на схеме 3 перечислены возможные сочетания значений R-(Q+S) для разных положений ЭОС.

Схема 3. Таблица определения положения ЭОС

Рассмотрим эти положения ЭОС на конкретных примерах.

Ярлыки

  • 3-х сосудистое поражение сердца
    (9)
  • Аберрантное проведение
    (8)
  • АВ-блокада 1-й степени
    (8)
  • АВ-блокада 2 степени
    (12)
  • АВ-блокада 3-й степени
    (5)
  • АВ-блокада высокой степени
    (5)
  • АВ-диссоциация
    (4)
  • АВ-узловой ритм
    (5)
  • АВРТ
    (1)
  • АВУРТ
    (4)
  • Аденозин
    (4)
  • АДПЖ
    (1)
  • Алкоголь
    (2)
  • Альтернирующая блокада ножек
    (4)
  • Аневризма ЛЖ
    (14)
  • Артефакты
    (3)
  • Асистолия желудочков
    (1)
  • Ацидоз
    (1)
  • База
    (7)
  • Блокада задней ветви
    (1)
  • Блокада левой ножки пучка Гиса
    (21)
  • Блокада ножек пучка Гиса
    (12)
  • Блокада передней ветви
    (8)
  • Блокада правой ножки
    (26)
  • Блокированные предсердные экстрасистолы
    (1)
  • Боковой ИМпST
    (37)
  • Брадикардия
    (6)
  • Бругада
    (6)
  • Внезапная смерть
    (4)
  • Волна Осборна
    (3)
  • Высокий боковой ИМпST
    (6)
  • вязальный крючок
    (1)
  • Гигантские инвертированные Т
    (2)
  • Гигантский зубец R
    (8)
  • Гиперкалиемия
    (41)
  • Гиперкальциемия
    (1)
  • Гипернатриемия
    (1)
  • Гипертрофическая кардиомиопатия
    (1)
  • Гипертрофия левого желудочка
    (26)
  • Гипертрофия правого желудочка
    (4)
  • Гипокалиемия
    (25)
  • Гипокальциемия
    (6)
  • Гипомагниемия
    (3)
  • Гипотермия
    (4)
  • Гликозидная интоксикация
    (5)
  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
    (1)
  • Декстрокардия
    (1)
  • Деформация конечной части комплекса QRS
    (8)
  • Динамика ИМпST
    (1)
  • Диссекция коронарной артерии
    (4)
  • Дифференциальный диагноз тахикардий
    (12)
  • Диффузная депрессия ST
    (26)
  • ДМЖП
    (1)
  • ДМПП
    (1)
  • Желудочковая тахикардия
    (13)
  • Желудочковые экстрасистолы
    (5)
  • Задача
    (1)
  • Задний ИМпST
    (76)
  • Зубец U
    (4)
  • Зубцы T deWinter
    (13)
  • Идиовентрикулярный ритм
    (4)
  • ИМ без обструкции коронарных артерий
    (1)
  • ИМ второго типа
    (8)
  • ИМ правого желудочка
    (19)
  • ИМбпST
    (3)
  • Инверсия зубца Т
    (9)
  • Инверсия U
    (1)
  • Интервал QT
    (10)
  • Инфаркт предсердий
    (1)
  • Ишемия
    (1)
  • Ишемия потребности
    (6)
  • Кардиомиопатия Такоцубо
    (19)
  • Клинический разбор
    (14)
  • Коронарный Т
    (13)
  • критерии Смита
    (8)
  • Критерий Смита
    (7)
  • Левая главная коронарная артерия
    (14)
  • Лекарственные препараты
    (2)
  • Лестничная диаграмма
    (2)
  • Лихорадка
    (2)
  • Миокардит
    (8)
  • Многососудистое поражение
    (4)
  • Мышечный мостик
    (1)
  • МЭС
    (1)
  • Наджелудочковая тахикардия
    (1)
  • Нарушение работы ЭКС
    (2)
  • Нарушение расположения электродов
    (12)
  • Нарушения ритма
    (3)
  • Неишемические изменения ST-T
    (1)
  • Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости
    (1)
  • Нижний ИМпST
    (82)
  • Нижняя аневризма ЛЖ
    (1)
  • Низкий вольтаж ЭКГ
    (1)
  • Нормальная ЭКГ
    (10)
  • НС
    (12)
  • Обморок
    (5)
  • Огибающая коронарная артерия
    (6)
  • Оккклюзия диагональной КА
    (4)
  • Окклюзия огибающей коронарной артерии
    (15)
  • ОКС
    (26)
  • ОКС без видимого поражения коронарных артерий
    (3)
  • ОЛЖН
    (1)
  • Острая коронарная окклюзия
    (81)
  • Отведения по Льюису
    (2)
  • Отравление угарным газом
    (2)
  • Оценка смещения ST
    (2)
  • Перегибающаяся ПМЖВ
    (13)
  • Перегородочный ИМ
    (2)
  • Перегрузка ЛЖ
    (2)
  • Передне-боковой ИМпST
    (7)
  • Передний ИМпST
    (85)
  • Перикардит
    (22)
  • Периодика Wenckebach
    (3)
  • Пируэт
    (2)
  • Подострый ИМ
    (3)
  • Постинфарктная аневризма
    (2)
  • Правые грудные отведения
    (1)
  • Предсердная тахикардия
    (3)
  • Предсердные экстрасистолы
    (1)
  • Прием сердечных гликозидов
    (1)
  • Проксимальная окклюзия ПМЖВ
    (7)
  • Псевдоинфаркт
    (16)
  • Разрыв миокарда
    (1)
  • Ранняя реполяризация
    (45)
  • Расслоение аорты
    (1)
  • Реокклюзия
    (4)
  • Реперфузия бокового ИМпST
    (2)
  • Реперфузия заднего ИМпST
    (7)
  • Реперфузия нижнего ИМ
    (4)
  • Реперфузия переднего ИМпST
    (17)
  • Реполяризация предсердий
    (3)
  • Реципрокные изменения
    (5)
  • Ритм из АВ-соединения
    (1)
  • Ритм ЭКС
    (7)
  • Серийные ЭКГ
    (10)
  • Синдром Бругада
    (3)
  • Синдром Wellens
    (12)
  • СЛР
    (16)
  • Спазм коронарной артерии
    (2)
  • Спонтанная реперфузия
    (6)
  • СССУ
    (1)
  • Старый ИМ
    (1)
  • Стресс-тест
    (1)
  • Субэндокардиальная ишемия
    (7)
  • Суправентрикулярная тахикардия
    (12)
  • Тампонада сердца
    (2)
  • Тахикардия
    (13)
  • Токсичная ЭКГ
    (10)
  • Тонкие признаки окклюзии
    (27)
  • Тонус вагуса
    (1)
  • Травма сердца
    (6)
  • Трепетание предсердий
    (15)
  • Трициклические антидепрессанты
    (6)
  • Тромболизис
    (2)
  • Тропонины
    (4)
  • ТЭЛА
    (7)
  • Удлинение QT
    (10)
  • Узловая тахикардия
    (1)
  • Укорочение QT
    (4)
  • Феномен R на T
    (1)
  • Фибрилляция желудочков
    (8)
  • Фибрилляция предсердий
    (21)
  • Формула переднего инфаркта
    (26)
  • Фрагментация QRS
    (3)
  • ХОБЛ
    (1)
  • ЭКГ при патологии ЦНС
    (3)
  • ЭКС
    (14)
  • Электролитные нарушения
    (16)
  • Эхо
    (2)
  • Cor pulmonale
    (2)
  • COVID-19
    (1)
  • MAT
    (1)
  • No reflow
    (3)
  • Sgarbossa
    (15)
  • Torsades de Pointes
    (6)
  • Wellens ишемия
    (16)
  • WPW
    (10)

Патофизиология

Патофизиологические механизмы, которые приводят к электрическим альтернациям, можно разделить на 3 категории: (1) нарушения реполяризации (ST, T, U комплексов), (2) нарушения проводимости и рефрактерности (P, PR, QRS комплексов) и (3) альтернации сердечного движения. Действительной электрической альтернацией является реполяризация или аномалия проводимости волокон Пуркинье или миокарда.

Считается, что клеточный механизм за электрическими альтернациями обусловлен неправильным уровнем кальция, либо нарушенным высвобождением, нарушенным обратным захватом кальция саркоплазматическим ретикулумум. Электрические альтернации, связанные с сердечным ритмом, являются редкими, поскольку сердце колеблется по отношению к стенке грудной клетки и электродам, с периодом, вдвое превышающим частоту сердечных сокращений.

Лечение

Прямое обращение к коррекции основной причины электрических альтернации. Например, инфаркт миокарда следует лечить с использованием стандартных методов (к примеру, рассмотреть тромболитическую терапию или PTCA). Синдром удлиненного интервала QT можно лечить прекращением приема провоцирующих препаратов или коррекцией метаболических нарушений.

Хирургия

Большинство заболеваний, которые вызывают действительные электрические альтернации, не требуют хирургического лечения. Легочная эмболэктомия может потребоваться для лечения серьезных закупорок легочных артерий. Левосторонняя цервикоторакальная симпатическая ганглионэктомия может потребоваться больным с врожденным синдромом удлиненного интервала QT, у которых наблюдаются эпизоды обмороков, несмотря на медикаментозную терапию. Периодические выпоты перикарда могут лечиться с помощью перикардиэктомии.

Диета

Никаких особых диетических ограничений не требуется, кроме тех, которые требуются при лечения основной болезни (например, ограничение соли при сердечной недостаточности).

Никакие конкретные ограничения активности не требуются, кроме тех, которые требуются при лечении основной болезни (например, избегание стресса и тяжелых физических упражнений для больных с врожденным синдромом QT, для предотвращения аритмии).

Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации