Андрей Смирнов
Время чтения: ~16 мин.
Просмотров: 0

Батарейки (батареи) для кардиостимуляторов

Ограничения и противопоказания по работе при наличии кардиостимулятором

Работа с кардиостимулятором предполагает ряд ограничений, начиная от запрета на профессиональную спортивную деятельность и заканчивая некоторыми противопоказаниями к физическому труду. Общие правила таковы:

  • исключить любые типы физической нагрузки, предполагающие рывковые движения под нагрузкой (мне сложно представить, где такое возможно, за исключением работы грузчиком) или удар в область имплантации прибора;
  • противопоказана работа с отбойным молотком, профессиональными перфораторами, электрической дрелью, сварочным аппаратом, вблизи или внутри трансформаторных будок и на вышках электропередач (существуют рекомендации вообще не ходить мимо них, хотя лично я ничего не ощущаю);
  • есть ограничения на работу с некоторыми типами вычислительного, лабораторного и медицинского оборудования, например, МРТ, но обычного настольного компьютера или ноутбука это не касается (я работаю до 12 – 14 часов в сутки, а моноблок стоит в 1,5 метров от меня).

Нет противопоказаний к тому, чтобы добираться на работу наземным или подземным транспортом – однако в метро ставят магнитные рамки с замкнутым контуром, ходить через которые может быть небезопасно. Сами по себе трамваи, троллейбусы и метро для людей с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС) опасности не представляют.

Ограничена работа в полиции с кардиостимуляторами – скорее всего, такой пациент будет признан негодным к службе в органах правопорядка. Это обсуждается, например, здесь. Вопрос службы в полиции тесно связан с вопросом, какую физическую работу можно делать с кардиостимулятором. В полиции достаточно жесткие требования по физической подготовке, которые касаются, в том числе и нормативов по контактно-травматическим навыкам. Последние же строго запрещены при наличии стимулятора.

Какую физическую работу можно делать с кардиостимулятором вообще? Всю, что не предполагает серьезных рисков падений с любой высоты, чрезмерного физического напряжения или ударов в область грудины. Составить полный список сложно, но есть ограничения даже на колку дров и работу в саду (по подстрижке кустов и деревьев ручным секатором).

Запрещена работа с кардиостимулятором в электроустановках – электромагнитные поля могут вносить помехи в работу аппарата, вплоть до сбитых настроек. И хотя летальные случаи именно из-за работы с ИВР в электроустановке мне неизвестны, но при попытке пройти через металлоискатель (что несет угрозу той же природы) смертельные исходы случались.

Советы

Перед имплантацией устройства необходимо пройти полное обследование организма, в частности выполнить ряд диагностических процедур по исследованию работы сердца:

  1. ЭКГ и стресс-ЭКГ.
  2. Суточный мониторинг ЭКГ по Холдеру.
  3. Рентген-снимок органов грудной клетки.
  4. УЗИ-сердца.
  5. Допплерография брахиоцефальных артерий.
  6. Коронография (обследование коронарных артерий).
  7. Эндокардиальное ЭФИ.

После операции необходимо будет оставаться в больнице на протяжении 3-10 дней (в зависимости от состояния и показаний, по которым был вживлён кардиостимулятор). В этот период могут беспокоить болезненные ощущения в области установки — для их купирования необходимо принимать анальгетики.

После выписки необходимо регулярно (раз в 1-2 недели) посещать врача, чтобы проверять, исправно ли работает прибор. Также врачу необходимо рассказывать о жалобах и каких-либо неприятных ощущениях в области сердца и кардиостимулятора.

В течение 3 месяцев после операции нельзя заниматься спортом, поднимать тяжести, поднимать левую (или правую — в зависимости от того, где установлен прибор) руку, резко опускать и отводить в сторону конечность. По разрешению врача можно заниматься лечебной физкультурой. Можно также заниматься йогой, ходьбой, плаванием, лёгким бегом.

Необходимо избегать давления, ударов в область электрокардиостимулятора. Это может привести к повреждениям прибора и нарушениям его работы. Запрещено заниматься такими видами спорта, в которых есть риск удара в область кардиостимулятора — боксом, единоборствами, рукопашным боем и т.д.

Сварщикам, электротехникам, электромонтажникам, грузчикам необходимо отказаться от данного рода деятельности, так как это влечёт за собой осложнения.

Также желательно принимать растительные успокоительные средства (если есть необходимость — стрессы, переживания), чтобы лишний раз не нагружать сердце.

Кардиостимулятор — полезный, и в некоторых случаях, необходимый прибор, помогающий нормализовать работу сердца. Не стоит бояться делать операцию и устанавливать прибор — он способен продлить жизнь и предотвратить серьёзные осложнения в работе органа.

Внешний вид паспорта кардиостимулятора (удостоверения кардиостимулятора).

Как же выглядит паспорт кардиостимулятора? Это так же зависит от клиники и производителя ЭКС. Некоторые производители кардиостимулятора вкладывают в коробку кардиостимулятора тот самый паспорт. Примером может служить немецкая фирма Biotronic.

Passport Biotronik

Как видно на картинке, у фирмы Biotronik вложена небольшая картонная книжечка, куда нужно внести сведения о пациенте и о кардиостимуляторе.

Подобную же картонную карточку вкладывают вместе с кардиостимуляторами Boston Scientific.

Passpotrt Boston Scientific

Раньше похожие паспорта были и у кардиостимуляторов фирмы Medtronic.
В общем, суть — одна. Кроме того некоторые производители кардиостимуляторов дают возможность пациентам заказать пластиковую карту пациента (паспорт кардиостимулятора). Например, Biotronik и Medtronic. Biotronik высылает пластиковые карты в клиники, где на карте обычной ручкой пишется фамилия, имя пациента, модуль кардиостимулятора. Фирма Medtronic предлагает пациентам заполнить специальную форму на их официальном сайте: http://www.medtronic.ru/patient-card-form/index.htm

Кроме того, фирма Medtronic предлагает также горячую линию. В России вы можете позвонить по телефону и задать все интересующие вас вопросы по паспорту кардиостимулятора 8-804-333-00-34. Звонок бесплатный. Горячая линия особенно актуальна, если вам нужно чтобы в паспорте ваше имя было на русском языке. Кроме того, заполнение формы требует знания модели и серийного номера кардиостимулятора и электродов. Но клиника не всегда предоставляет серийные номера электродов. В таких случаях звонок по горячей линии так же может решить проблему. Потому что форму вы заполнить полностью не сможете, но по телефону договоритесь о выпуске карты без той информации, которой у вас нет.

Минусы установки

После установки электрокардиостимулятора человеку придётся изменить свой образ жизни, в некоторых случаях кардинально. В этом и заключаются минусы установки:

  • Запрещается подвергаться воздействию магнитных и электромагнитных полей, электрического тока, находиться рядом с СВЧ-печами. Также противопоказано делать МРТ, но существуют такие модели кардиостимуляторов, которые совместимы с МРТ-воздействием.
  • Запрещается подвергаться многим видам физиотерапии (прогреванию, магнитотерапии и т.д.). Также нельзя выполнять некоторые косметологические процедуры, связанные с воздействием тока.
  • Запрещается проводить УЗИ в области установки электрокардиостимулятора.
  • Необходимо ограничить использование электрических приборов (перфораторов, электродрелей и т.д.).

Также после операции возможны осложнения, к которым относят:

  1. Воспалительный процесс в области хирургического вмешательства.
  2. Воздействие электрических импульсов на соседние ткани и органы (случается при неправильной установке устройства).
  3. Отёчность близлежащих тканей.
  4. Тромбоэмболия.
  5. Пневмоторакс.
  6. Сильные гематомы в области хирургического вмешательства.
  7. Кровотечения.
  8. Повреждения кровеносных сосудов.

Кардиостимуляторы (ЭКС) сердца, стоимость (цена) электрокардиостимуляторов

Стоимость ЭКС: от 65 000 до 650 000 руб.

+7 (495) 734-38-03   

Кардиостимулятор (электрокардиостимулятор, ЭКС) или искусственный водитель ритма — медицинский прибор, предназначенный для поддержания ритма сердца.

Основной задачей кардиостимуляторов является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого сердце бьется недостаточно часто (брадикардия), или имеется блокада проведения между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярная блокада).

Первые модели ЭКС (1 камерные кардиостимуляторы) работали в асинхронном режиме и проводили стимуляцию с фиксированной частотой. В 1965 г.

появились первые модели ЭКС, способные определять собственную деятельность сердца и работать в режиме «по требованию».

Мультипрограммируемые кардиостимуляторы обеспечили широкий набор характеристик, необходимых для изменения электрических параметров ЭКС при изменяющемся ритме сердца.

Следующее поколение электрокардиостимуляторов (2 камерные кардиостимуляторы) обеспечило физиологический характер кардиостимуляции путем автоматического контроля частоты и/или увеличения степени наполнения желудочков сердца за счет синхронного сокращения предсердий. Физиологическая стимуляция нормализует сердечный выброс и значительно увеличивает функциональные возможности пациента.

Самые последние разработки ЭКС, работающих в двухкамерном режиме, способны определять наличие у больного фибрилляции и трепетания предсердий и автоматически переключаться на другой, безопасный (1 камерный) режим стимуляции – так называемый режим «switch mode». Таким образом, исключается возможность поддержания наджелудочковой тахикардии.

Однокамерные кардиостимуляторы.

Однокамерные кардиостимуляторы – это приборы, которые могут воспринимать и стимулировать только одну камеру сердца (предсердие или желудочек). Это самые простые ЭКС. Они могут быть частотно-адаптивными, т.е.

автоматически увеличивать частоту при физической нагрузке или без частотной адаптации, т.е. стимулировать постоянно с заданной частотой.

В настоящее время использование однокамерных кардиостимуляторов ограничено стимуляцией только правого желудочка при постоянной форме мерцательной аритмии. В остальных случаях имплантируется двухкамерный кардиостимулятор.

Однокамерный кардиостимулятор фирмы «Biotronic»

Двухкамерные кардиостимуляторы.

Также как и однокамерные, они могут быть частотно-адаптивными, или без частотной адаптации.

Кроме того, почти все современные импортные кардиостимуляторы имеют множество дополнительных функций, позволяющие настроить ЭКС наиболее оптимально для каждого больного.

Двухкамерный кардиостимулятор фирмы «Medtronic»

Электроды для кардиостимуляторов.

Существует два вида электродов для кардиостимуляторов: с пассивной и активной фиксацией.

Электроды с пассивной фиксацией крепятся в камерах сердца с помощью специальных усиков на кончике электрода.

Электроды с активной фиксацией крепятся при помощи специалього приспособления на кончике, напоминающее штопор для бутылок.

Имплантация кардиостимулятора.

Электрокардиостимулятор имплантируется в большинстве случаев в левую подключичную область, как правило, под большую грудную мышцу. Электроды проводятся через прокол в подключичной вене к камерам сердца, и после проверки параметров, фиксируются к окружающим тканям.

Программирование кардиостимулятора

Изменять параметры ЭКС после имплантации можно неограниченное число раз с помощью специального программатора, посылающего импульсы кардиостимулятору.

Программатор «CareLink» фирмы «Medtronic»

По вопросам имплантации кардиостимулятора

 звоните +7 (495) 734-38-03

Что такое кардиостимулятор

Кардиостимулятора представляет собой искусственное электромедицинское устройство размером несколько сантиметров (6 или 7), которое испускает электрические импульсы и может стимулировать / регулировать сердцебиение.

Он имплантируется, когда электрическая система сердечной мышцы (синусовый узел) не в состоянии обеспечить физиологического функционирования сердца.

Слишком низкая частота сердечных сокращений, как и слишком высокая, не в состоянии обеспечить надлежащую дальность прохождения крови в тканях, что ведет к серьёзными проблемам.

Кардиостимулятор состоит из электрической схемы, заключенной в герметичную коробочку из титана, которая питается от батареи и располагается под кожей в области грудной клетки в непосредственной близости от сердца.

Импульсы, генерируемые прибором, должны, однако, воздействовать внутри полостей сердца и, следовательно, требуется установка жил, которые на медицинском языке называются электрокатетеры.

Кардиостимуляторы могут быть использованы во время переходного периода, если необходимо стабилизировать сердцебиение после травмирующего события, – это может быть инфаркт; или на постоянной основе, если сердце больше не в состоянии поддерживать физиологически нормальную частоту сокращений.

Наиболее распространенная причина, по которой возникает необходимость в имплантации кардиостимулятора, – это брадикардия сердечного ритма, то есть аномалия, которая изменяет физиологическую скорость сокращений сердца.

Из чего состоит кардиостимулятор

Первая модель кардиостимулятора появилась в 1950 году. Его разработал канадский врач Джон Хоппс. С того момента, вместе с развитием технологий, приборы стимуляции сердечных сокращений значительно изменились.

Кардиостимулятор, по существу, состоит из трех отдельных частей:

Генератор электрических импульсов

В настоящее время, эта часть состоит, в основном, из программируемого микропроцессора.

Первые кардиостимуляторы были созданы для того, чтобы вылечить внезапные обмороки, вызванные недостаточным притоком крови к мозгу, и постоянно генерировали электрический импульс (напряжение в диапазоне между 5 и 8 вольт) с частотой 70 ударов в минуту.

В настоящее время кардиостимуляторы, с помощью специальных датчиков, в состоянии отслеживать электрические импульсы предсердий и желудочков, а также ряд других параметров: таких как скорость дыхания и движения тела. Поэтому они могут вмешаться в регуляцию сердечного ритма только в случае необходимости. Так же они могут увеличивать частоту биения сердца в случае необходимости, как это происходит при физических нагрузках.

Одна батарея

Современные батареи, типа литий-ионых, обладают замечательной прочностью, но требуют регулярной проверки и замены. Срок службы аккумулятора, который питает генератор, нельзя точно определить заранее, но это зависит от того, как часто и долго генератор должен вмешиваться в работу сердца, однако, как правило, колеблется между 10 и 15 годами.

Все генераторы и аккумуляторы заключают в коробку из титана размером 7x6x1 см, весом около 20 граммов.

Ряд электрических проводов – от 1 до 3

Как я уже сказал, эти провода (один, два или три, в зависимости от типа кардиостимулятора), называются электрокатетарами и через вену или артерию от помещаются в камеру сердца, что необходимо для стимуляции сокращений.

Они отходят от коробки и достигают полостей сердца через подключичную артерию справа (артерия грудной клетки, расположенная ниже ключицы) или через подвздошную вену (у шеи), которая впадает в полую вену. Все эти действия, конечно, производятся путем катетеризации под контролем рентгеновского аппарата.

Ход операции имплантация кардиостимулятора.

ход электродов и положение кардиостимулятора в организме.

После этого обрабатывают операционной поле раствором антисептика и накрывают стерильным хирургическим бельем

В этот момент важно сообщить, если у вас аллергия на йод, потому что много антисептиков – йодсодержащие

Затем хирург обезболивает область имплантации местным анестетиком – например новокаином. В редких случаях, в основном у детей, операция проходит под общей анестезией (под наркозом).

Если у пациента аллергия на новокаин, то используется лидокаин или другой анестетик.

После этого проводится разрез кожи, подкожной клетчатки и формирование «кармана», где будет расположен будущий ЭКС. Этот карман может быть сформирован под большой грудной мышцей, внутри нее, над ней, в подкожно-жировой клетчатки. Глубину  расположения ЭКС выбирает хирург в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, обычно это сразу на большой грудной мышце.

После того, как карман сформирован в него закладывают салфетку с антисептиком, и приступают к поиску подключичной вены.  Из разреза пунктируют подключичную вену один или два раза, в зависимости от того, какой ЭКС имплантируется: однокамерный или двухкамерный.

После пункции в вены вводятся пластиковые трубки, которые называются интродьюсеры – одна или две, в зависимости опять же, от камерности кардиостимулятора. По пластиковым трубкам проводятся электроды. Электроды представляют из себя металлические проводники, окруженные изоляцией. Электроды крепятся к тканям или активно или пассивно. Система активной фиксации электрода к сердцу представлена спиралью, которая как шуруп ввинчивается в ткань сердца и , таким образов, надежно фиксируется. Пассивная фиксация реализована с помощью пластиковых «усиков», которые цепляются к тканям сердца изнутри.

После того, как установлены электроды, хирург подшивает, фиксирует их к тканям подключичной области и подключает к собственно электрокардиостимулятору.

Кардиостимулятор (ЭКС)  — это обычно металлический предмет округлой или овальной формы, в диаметре несколько сантимутров. После подключения к электродам, ЭКС помещается в ложе – «карман» и подшивается к мышце.

На заключительном этапе – хирург накладывает швы на подкожную жировую клетчатку и кожу. Обычно накладываются косметические рассасывающиеся швы. Такие швы не нужно снимать, они сами рассасываются – резорбируются через 1.5-3 месяца.

В редких случаях, в основном при угрозе кровотечения, накладываются нерассасывающиеся узловые швы, которые снимаются через 7-10 дней.

Операция обычно длится около 1 часа, но может варьироваться от 30 мин, до нескольких часов в сложных случаях.

Как долго выдержит батарея кардиостимулятора?

Зависит от типа искусственного водителя ритма сердца (ИВР, другое название электрокардиостимулятора) – одно-, двух-, трех- или четырехкамерный, режима его работы. В среднем, кардиостимуляторы работают 7 – 8 лет. Если прибор включается от случая к случаю (т.е., в целом, сохраняется собственный ритм сердца), то батарея выдержит до 10 – 12 лет (в редких случаях дольше), если же ЭКС работает фактически бесперебойно (собственного ритма нет, есть только навязанный), то ее хватит на 3 – 5 лет.

Старые российские модели электрокардиостимуляторов могли работать до 20 и более лет (встречал цифру в 30 лет). Надо отметить, что достаточно продолжительный срок службы источников питания является одним из преимуществ российских моделей. Дело в том, что на Западе принимается тезис о моральном устаревании стимуляторов сердца в срок за 7 – 8 лет, после чего их принято менять. В России, где платёжеспособность населения не так высока, предпочтение отдается более редким операциям по замене ЭКС (с учетом высокой стоимости имплантации ИВР для пациента или бюджета).

На сколько хватает батареи кардиостимуляторов в обычном режиме? Если аппарат с частотной адаптацией, то батареи хватит примерно на 7 – 8 лет (на сколько лет ставят кардиостимулятор сердца). Таков прогноз обычно дают производители (как отечественных, так и импортных приборов). Есть перспективные модели аккумуляторов, зарядов которых должно хватать, в теории, до 30 – 35 лет. Например, такой вариант предлагается учеными из национальной лаборатории Оук-Ридж (Oak Ridge National Laboratory, ORNL) при Министерстве энергетики США.

А инженеры из Стэнфордского университета разработали систему, которая и вовсе не будет нуждаться во встроенном источнике питания (опубликовано в Proceedings of the National Academy of Sciences, PNAS). Энергия для работы прибора будет подаваться извне, посредством беспроводной связи. Был даже создан прототип подобного ЭКС, размером с зерно. Источник питания оказался похож на кредитную карту, и размещался на теле больного (пациента). Схема питания похожа на работу мобильного телефона, однако в гораздо меньшей степени воздействует на организм человека.

И даже в СССР велись подобные исследования. Наконец, есть разработки по преобразованию в ИВР механической энергии в электрическую, что также предполагает отказ от встроенного аккумулятора.

Показания к замене кардиостимулятора

Современные кардиостимуляторы легко взаимозаменяемы с местной анестезией за одну операцию. Пациенты обычно проводят в больнице максимум 2 дня. Даже со старыми кардиостимуляторами эта процедура не вызывает проблем и, как правило, не опасна. Риски, как правило, невелики.

Аккумулятор кардиостимулятора имеет ограниченный срок службы. Поскольку он не может быть загружен, необходимо внести изменения. Срок службы батареи кардиостимулятора зависит от модели и функциональных возможностей устройства. По истечении срока служба обязательно нужно заменить части кардиостимулятора.

Замена кардиостимулятора может быть нужна из-за аккумулятора

Примерный срок службы – от четырех до шести лет. Если пациент носит кардиостимулятор, необходимо регулярно контролировать его. Функция, а также заряд батареи будут проверены врачом. Если срок службы батареи подходит к концу, врач сообщит вам о необходимости замены батареи.

Показания к установке

Наиболее распространенными заболеваниями сердца, при которых рекомендуется установка кардиостимулятора, являются:

  • Аритмия;
  • Синдром слабости синусового узла;
  • Атриовентрикулярная блокада.

Аритмии могут быть вызваны разными причинами, но наиболее распространенными являются:

  • Ишемические болезни сердца;
  • Сердечная недостаточность;
  • Кардиомиопатия и миокардиды;
  • Пороки сердца (как врожденные, так и приобретенные);
  • Пролапс митрального клапана;
  • Токсические воздействия, в том числе – курение, алкоголизм, употребление наркотических веществ;
  • Смешанные воздействия, проявляющиеся мерцательной аритмией предсердий или желудочков (ЧСС возрастает до 250 уд/мин. и более).

Синдром слабости синусового узла (СССУ) отражает нарушения в работе синоатриального механизма управления ритмом сердечных сокращений.

К аритмиям и блокадам, связанным с СССУ, относятся:

  • Падение минимальной ЧСС до 40 уд/мин. и ниже, а ЧСС под нагрузкой – до 90 уд/мин. и ниже;
  • Паузы между сокращениями, превышающие 2,5 секунды;
  • Чередование брадикардии и тахикардии;
  • Выраженная синусовая брадикардия;
  • Брадисистолическая митральная аритмия;
  • «Миграция» предсердного водителя;
  • Синоаурикулярная блокада и др.

Здесь вы можете узнать в чем разница между ЧСС и пульсом

Атриовентрикулярная блокада (АВБ) свидетельствует о нарушении проводимости импульсов от предсердий к желудочкам, что приводит к нарушению сердечного ритма и гемодинамики.

Выделяют три степени атриовентрикулярной блокады:

  1. Неполная проводимость. Означает, что электрический импульс проводится медленнее, чем обычно. Не требует лечения, однако может привести к возникновению АВБ 2-й и 3-й степеней. Первая степень не относится к случаям, когда ставят кардиостимулятор.
  2. Проводимость некоторых импульсов. Проявляется приступами слабости, потемнением в глазах, иногда – потерей сознания. Лечение АВБ второй степени чаще всего связано с применением медицинских препаратов, хотя иногда рекомендуется имплантация кардиостимулятора.
  3. Полная непроводимость. При АВБ третьей степени желудочки сокращаются крайне редко, что приводит к частым и длительным потерям сознания а иногда – к внезапной остановке сердца (сердечной смерти). При обнаружении такого заболевания кардиостимулятор устанавливается немедленно.

Почему аккумуляторы кардиостимулятора не перезаряжаемые?

Технология беспроводной зарядки аккумуляторов (процесс, также известный как индуктивная зарядка) существует уже несколько десятилетий, и сегодня вы можете купить беспроводные зарядные устройства для своих мобильных телефонов.

Так почему же кардиостимуляторы не создают перезаряжаемые кардиостимуляторы?

Вы можете быть удивлены, узнав, что оригинальные имплантируемые кардиостимуляторы 1958 года имели перезаряжаемые никель-кадмиевые (NiCad) батареи, и большинство людей полагало, что использование перезаряжаемых батарей всегда будет необходимо для имплантируемых электронных устройств. Эти кардиостимуляторы подзаряжали, удерживая индуктивную катушку на коже возле кардиостимулятора в течение нескольких часов. Эту процедуру нужно было повторять каждые несколько дней.

Перезаряжаемые кардиостимуляторы в конечном итоге потерпели неудачу по двум причинам. Во-первых, несмотря на то, что NiCad аккумуляторы перезаряжаемые, они имеют относительно короткий срок службы, поэтому эти кардиостимуляторы по-прежнему необходимо часто заменять.

Но, возможно, что еще более важно, поскольку человеческая природа является тем, чем она является, люди с кардиостимуляторами иногда не могли перезарядить свои устройства в соответствии с жестким графиком, который был навязан им. Адвокаты сообщили компаниям, использующим кардиостимулятор, о том, что если пациенту причинен вред из-за того, что его / ее кардиостимулятор перестал работать — будь то неисправность по вине компании или из-за того, что пациент не стал перезаряжать устройство, — последующие судебные процессы могут привести к банкротству

В течение нескольких лет были разработаны ртутно-цинковые батареи, которые могли поддерживать работу кардиостимулятора в течение двух лет. Вскоре после этого были разработаны литий-йодные батареи, которые могли бы обеспечить работу кардиостимулятора гораздо дольше, чем это: в течение 5-10 лет. Таким образом, острая потребность в аккумуляторных электрокардиостимуляторах уменьшилась, а неизбежная угроза судебных исков — нет.

Благодаря технологическим достижениям и юридической профессии, аккумуляторные кардиостимуляторы были быстро оставлены.

Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации