Андрей Смирнов
Время чтения: ~15 мин.
Просмотров: 0

Диффузные изменения миокарда на экг что это

Диагностика

Выявлением заболевания занимаются врачи-терапевты, кардиологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, ревматологи.

Клиническая диагностика

Из клинических методов исследования применяется перкуссия (простукивание отдельных участков тела), при которой возможно обнаружение сдвига границ сердца влево, но на начальных стадиях миокардиодистрофии никаких изменений не выявляется. При аускультации (выслушивании при помощи фонендоскопа) возможны следующие находки:

  • ослабление I тона;
  • нерегулярный пульс;
  • систолический шум на верхушке;
  • приглушение тонов сердца;
  • экстрасистолии — один из видов нарушений ритма, ощущаемый пациентами как приступы кратковременной остановки сердца.

Инструментальные методы

Из инструментальных видов исследования в настоящее время возможно применение:

  • обзорной рентгенографии органов грудной клетки. Изменения будут проявляться на последних стадиях миокардиодистрофии. Характерны: увеличение тени сердца, расширение его полостей, застойные явления в нижних отделах лёгких;
  • электрокардиографии (ЭКГ). Возможны следующие изменения: снижение вольтажа всех зубцов (особенно комплекса QRS) из-за снижения сократительной функции сердечной мышцы; при плохом сокращении желудочков уплощение зубца Т; различные нарушения ритма — синусовая брадикардия или тахикардия (снижение или увеличение частоты сердечных сокращений), экстрасистолы и неполные блокады ножек пучка Гиса — наиболее часто диагностируемые виды аритмий. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики проводят фармакологические пробы с калием хлоридом (при подозрении на дефицит калия) и Обзиданом, Анаприлином (при избыточном влиянии на сердце катехоламинов — адреналина и норадреналина);
  • ультразвукового исследования сердца. Позволяет определить: нарушение сократительной способности сердечной мышцы; отёк миокарда при гипотиреозе; утолщение стенок желудочков симметричного характера; расширение полостей сердца; нарушение систолической и диастолической функции желудочков; снижение фракции выброса ниже 40% (свидетельствует о том, что в аорту — главный артериальный сосуд, поступает недостаточный объём крови); чрезмерное утолщение межжелудочковой перегородки;
  • доплер-эхокардиографии. С её помощью можно выявить: снижение давления в сосудах и камерах сердца; при тиреотоксикозе — увеличение объёма и скорости циркулирующей крови; при нарушении работы клапанных структур — регургитация крови (обратный ток) из желудочков в предсердия; различные пороки сердца — митральную, аортальную или трикуспидальную недостаточность или стеноз (сужение отверстия);
  • сцинтиграфии. Суть метода: в организм вводят меченый изотоп таллия, который распределяется только в пределах здоровых тканей сердечной мышцы. Производят специальный снимок, на котором в клетках миокарда подсвечивается таллий. С помощью сцинтиграфии можно определить: дисфункцию желудочков в систолу и диастолу, дефект их кровенаполнения, расширение полостей сердца, жизнеспособные участки миокарда;
  • магнитно-резонансной томографии. Высокоточный метод диагностики, позволяющий определить даже малейшие изменения сердца и его мышечной оболочки. Применяется редко ввиду дороговизны исследования;
  • коронарографии и нагрузочных проб (велоэргометрии). Проводят с целью дифференциальной диагностики миокардиодистрофии от ишемической болезни сердца.

Из дополнительных методов исследования в части случаев важно проведение биохимических методов исследования. Среди них:

  • определение уровня гормонов щитовидной железы, адреналина и норадреналина, глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина (позволяет оценить уровень сахара за предыдущие 3 месяца), аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и билирубина (для оценки состояния печени), калия, кальция, натрия, хлора, железа, магния, витаминов, липидов — липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов, общего холестерина.
  • Если при проведении стандартных методов исследования установить диагноз и причину развития миокардиодистрофии не удаётся, возможно проведение биопсии миокарда, заключающейся во взятии нескольких кусочков сердечной мышцы с дальнейшим изучением её микроскопическим способом.

Причины появления дистрофии миокарда

Дистрофические изменения в миокарде появляются по разным причинам, но чаще факторы разделяют на две группы: внешние и внутренние (прямые). Последние подразумевают под собой все те причины, которые непосредственно влияют на работу сердца. Внешние факторы – это те, которые воздействуют на организм из окружающей среды.

Прямые факторы, влияющие на появление дистрофии сердечной мышцы:

  • гипоксия миокарда;
  • кальциноз клапанов и сосудов;
  • ожирение сердца;
  • негативное воздействие болезнетворных бактерий на структуру клеток миокарда;
  • замедление регенерации клеток.

Группа внешних факторов включает в себя:

  • отравление организма наркотическими веществами или алкоголем;
  • отравление медикаментами;
  • радиация;
  • сахарный диабет;
  • длительные стрессовые ситуации;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • нарушения в работе эндокринной системы;
  • недостаточное количества витамина С и В1;
  • хронические заболевания почек;
  • неправильное питание и отсутствие режима дня.

Стоит отметить, что дистрофия миокарда у спортсменов является частой патологией, особенно у тех, кто длительно занимается тяжелыми физическими нагрузками.

Реабилитация после инфаркта

Для восстановления пациента после инфаркта миокарда необходимо придерживаться следующих рекомендаций кардиологов:

1. Ни в коем случае нельзя поднимать тяжестей!

2. Необходимо заниматься лечебной физкультурой (ЛФК). Одним из лучших упражнений является ходьба. При ежедневной ходьбе, буквальной через 2-3 месяца пациент обычно может уже делать без одышки и слабости до 80 шагов в минуту. Если у пациента это получается, после 80 шагов можно приступать к более быстрой ходьбе – 120 шагов в минуту.

Помимо ходьбы также полезны катание на велосипеде, плавание, подъем по лестнице, танцы.

При ЛФК необходимо подсчитывать частоту сердечных сокращений, чтобы она не превышала 70% от порогового значения. Этот показатель подсчитывается следующим образом: 220 – собственный возраст = максимальная частота сердечных сокращений. При 60 годах предельный порог составит 112 ударов в минуту, но если при этой нагрузке пациент чувствует себя не комфортно, нагрузка понижается.

3. Необходимо полностью отказаться от вредных привычек – курение, алкоголь, а также отказаться от чрезмерного употребления кофе.

4. Необходимо придерживаться диеты. Диета при инфаркте миокарда минимизирует употребление жиров и соли, а рекомендует сделать акцент на повышение в рационе клетчатки, овощей и фруктов, молочных продуктов, рыбы. М.И. Певзнер разработал специальное лечебное питание при инфаркте миокарда — диета №10и (стол №10и).

В восстановительный период после инфаркта необходимо полностью отказаться от алкогольных напитков, полуфабрикатов, субпродуктов, паштетов, икры, продуктов на молочном жире (сливочное масло, жирные сыры, творог, молоко, сливки, сметана), малополезных и вредных продуктов питания.

Позволяется небольшое количество натурального сухого красного вина, которое является профилактическим средством от атеросклероза.

5. Половая жизнь после перенесенного инфаркта допускается после консультации с врачом, и как правило в позах, которые минимизируют чрезмерное физическое напряжение.

Восстановительный период пройден в том случае, если пациент может подняться на 4 этаж по лестнице, и при этом у него не возникнет боли в груди и одышки. Дополнительно тест на полное выздоровление после инфаркта проходят на велоэргометре или бегущей дорожке.

Методы диагностики и лечения

Составляется лечение кардиологом лишь на основе полученных результатов обследования. Если у пациента нет опасной сердечной патологии, то врач может посоветовать принимать витаминные комплексы, особенно осенью и зимой, контролировать уровень давления и подкорректировать образ жизни. При наличии подозрений на вторичную природу изменений миокарда, то есть развития под влиянием прочих болезней, будут назначены следующие методы диагностики:

  • Сдача крови для определения количества гемоглобина, проверки уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов.
  • Исследование состава мочи для оценки состояния почек.
  • Осуществление биохимического анализа крови с целью выяснения уровня белка, сахара и холестерина.
  • Проведение суточного мониторинга ЭКГ с нагрузкой и без нее, чтобы оценить состояние сердца.
  • Выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних органов на предмет наличия отклонений в их структуре.
  • Исследование сердечной мышцы с помощью эхокардиографа для визуализации ее отделов и определения причины изменений миокарда.
  • Использование электрокардиографии (ЭКГ) для выявления любых отклонений в ритме сердца, а также в ее проводимости и структуре.

Получив все необходимые данные, врач оценит состояние больного. Если причина не только в сердце, то он посоветует проконсультироваться у прочих специалистов (эндокринолога, гастроэнтеролога, гематолога) для составления комплексного лечения. Важным преимуществом своевременно начатого курса терапии является высокий шанс устранения патологических изменений. Фактически в 90% случаев клетки миокарда способны восстановиться полностью.

Если даже современные методы диагностики не смогли помочь выявить причину возникшей проблемы, то лечение направлено на достижение таких целей:

  • купировать клиническую картину сердечной недостаточности;
  • обезопасить кардиомиоциты и восстановить их функции;
  • нормализовать обменные процессы в сердце.

В лечении сердечной недостаточности обычно используются нижеприведенные группы препаратов:

Сердечные гликозиды («Строфантин», «Дигитоксин») повышают тонус сосудов, устраняют аритмии, уменьшают длительность фазы сокращения сердечной мышцы и улучшают ее питание.

  • Антиаритмические средства («Амиодарон», «Дофетилид») блокируют бета и альфа-адренорецепторы, улучшают питание миокарда и оказывают коронародилатирующий эффект.
  • Мочегонные средства («Лазикс», «Бритомар») уменьшают венозный возврат к сердцу и выводят лишнюю влагу из организма, снижая артериальное давление.

Для стимулирования обменных процессов врачи назначают следующие препараты на основе полезных веществ:

  • «Кокарбоксилаза» (кофермент);
  • «Доппельгерц Актив», «Аспаркам» (магний, калий);
  • «B-Complex», «Нейробион» (витамины группы В);
  • «Предуктал», «Мексидол» (антиоксиданты);
  • «Рибоксин» (метаболическое средство).

В качестве дополнения основной схемы лечения могут потребоваться такие препараты:

  • гипотензивные;
  • седативные;
  • гормональные (при эндокринных сбоях);
  • противоаллергические;
  • антибактериальные.

Народные средства часто вносят в схему лечения изменений миокарда, так как они насыщают организм необходимыми веществами и успокаивают нервную систему. Наиболее актуальны отвары на следующих травах:

  • боярышник;
  • мелисса;
  • пустырник;
  • мята перечная;
  • клюква;
  • пион;
  • шиповник.

Соблюдение здорового образа жизни

Комплексное лечение любой патологии заключается не только в приеме медикаментов, но и в правильно подобранной диете. При наличии умеренных изменений миокарда рекомендуется придерживаться следующих правил:

  • не рекомендуется переедать или голодать;
  • дневное количество потребляемой соли не должно превышать 5 г;
  • обязательно необходимо добавить в свой рацион овощи и фрукты;
  • в ежедневно меню должны быть лишь нежирные сорта рыбы и мяса;
  • есть нужно 4-5 раз в день, а последний прием пищи осуществлять за 3-4 часа до сна;
  • от жирной пищи желательно полностью отказаться;
  • готовить рекомендуется на пару или путем варки.

Нормализовать обменные процессы в кардиомиоцитах помогут правила здорового образа жизни, которые приведены ниже:

  • спать не менее 6-8 часов в сутки;
  • отказаться от вредных привычек;
  • стараться избегать стрессовых ситуаций;
  • заниматься спортом в умеренном темпе без перегрузок.

Меры профилактики

Для предотвращения сердечных заболеваний и появления на кардиограмме такого результата, как «диффузное изменение мышцы», специалисты советуют придерживаться следующих рекомендаций:

  • вести здоровый образ жизни (бросить курение и злоупотребление алкогольными напитками);
  • полноценно и правильно питаться;
  • избегать психоэмоционального перенапряжения и стрессовых ситуаций;
  • чередовать отдых и труд;
  • полноценно высыпаться;
  • ограничить чрезмерные нагрузки;
  • заниматься спортом и физическими упражнениями;
  • не допускать ожирения;
  • регулярно проходить плановые медицинские осмотры.

Также важно соблюдать все врачебные предназначения при лечении хронических патологий. Таким образом, диффузные поражения миокарда при отсутствии симптомов не являются опасным и могут являться нормой

Но в случае жалоб человека на признаки сердечного заболевания назначаются дополнительные методы диагностики

Таким образом, диффузные поражения миокарда при отсутствии симптомов не являются опасным и могут являться нормой. Но в случае жалоб человека на признаки сердечного заболевания назначаются дополнительные методы диагностики.

Диагноз диффузные изменения сердца ставится после проведения дополнительных исследований работы этого органа – ЭКГ и эхо-КГ. Диагноз по своей сути означает лишь то, что в области сердца и миокарда происходят какие-то структурные изменения, которые в дальнейшем могут преобразоваться в более серьезные последствия, распространившись по всему миокарду. Диффузные изменения в сердце могут возникать только в случае воспалительных заболеваний миокарда (миокардитах), или же нарушениях в обменных процессах (миокардиодистрофиях). Возникают диффузные изменения в работе сердца и в случае нарушения водно-солевого баланса, высоких физических нагрузок или использования сильнодействующих антибиотиков или иных лекарственных препаратов.

Диффузные склерогенные изменения сердца

Диффузные изменения в сердечной мышце могут быть спровоцированы и тем, что волокна миокарда по мере роста замещаются соединительной тканью. Происходит такой процесс чаще всего как следствие сердечного заболевания миокардиосклероза. При таком течении изменения распространяются равномерно по всем сердечным отделам, поражение наступает в области предсердий, межжелудочковых перегородок и собственно сердечных желудочков. Такое течение характерно для диагноза диффузных изменений сердечной мышцы.

Диффузные изменения сердца – лечение

Диффузные изменения в сердце могут определяться только при помощи специальных исследований сердечной мышцы – ЭКГ или эхо-КГ. Но даже при таком исследовании трудно определить, что же послужило причиной для развития таких изменений (миокардит или миокардиодистрофия, миокардиосклероз). Определенных и четко обрисованных признаков, которые могли бы вызвать изменения в работе сердца, у представленных заболеваний нет. Лечение диффузных изменений в сердце может быть назначено только врачом, который рассмотрит результаты полученных дополнительных исследований, выяснит все причины, повлекшие за собой изменения в работе миокарда. Если причина диффузных изменений – миокардит – лечение предполагает устранение факторов, вызвавших воспалительные процессы в сердечной мышце. После устранения воспалительных процессов терапевтическое лечение направлено на максимальное восстановление и обеспечение дальнейшей слаженной работы сердечной мышцы. В сочетании с медикаментозным лечением требуется соблюдение диеты и здорового способа жизни. Если причиной диффузных изменений в сердечной мышце стал миокардиосклероз, то здесь основная процедура лечения направлена на борьбу с главным заболеванием, которое послужило причиной развития такой сердечной патологии. Также необходимо направить лечение на максимально возможное сохранение оставшихся сердечных волокон и улучшение их состояния. Физические нагрузки необходимо ограничить, снизить до минимума, придерживаться установленного врачом курса диетического питания, постараться устранить сердечную недостаточность. В современном мире для лечения таких диффузных изменений в сердце часто используют народную медицину. Однако такой способ лечения может стать лишь дополнительным, поэтому все нетрадиционные средства лечения должны быть полностью одобрены вашим лечащим врачом.

Лечение

Лечение дистрофии миокарда основывается, прежде всего, на устранении первопричины появления этой патологии. Немедикаментозные методы терапии включают в себя:

  • прекращение тяжелых физических нагрузок, интенсивных тренировок для спортсменов;
  • введение в рацион белого мяса, овощей и фруктов, сложных углеводов;
  • отказ от жирной и жареной пищи;
  • отказ от строгих диет и голодания;
  • прием витаминов А, С, В, фолиевой кислоты;
  • отказ от алкогольных напитков, наркотических веществ;
  • отказаться от табакокурения.

Терапевтическое лечение основывается на приеме препаратов, которые укрепляют сердечную мышцу, повышают ее тонус и улучшают обмен веществ в клетках. Для лечения миокардиодистрофии используют:

  • Ретаболил;
  • Аспаркам;
  • Панангин;
  • Милдронат и т. п.

Для укрепления нервной системы назначают успокоительные препараты на растительной основе (Валидол, Валериана, настойки боярышника и пустырника). Если пациент страдает аритмией, то могут назначаться бета-блокаторы, антагонисты кальция.

Лечение

Прогноз с учетом такой терапии вполне благоприятен, если патология диагностирована на ранних стадиях. В запущенных случаях к базовому лечению добавляют препараты, применяющиеся в терапии сердечной недостаточности.

Причины

Причины дегенеративных изменений в миокарде желудочков сердца вызываются разнообразными процессами.

Миокардит

Такая патология развивается из-за патогенных микроорганизмов, попавших в клетки сердечной мышцы. Различают изолированный и диффузный миокардит сердца.

Здоровое сердце и при миокардите

Является последствием таких заболеваний сердца как:

  • Ревматическая болезнь, вызванная В-гемолитическим стрептококком группы А.
  • Дифтерит, риккетсиоз,
  • Респираторно вирусные заболевания,
  • Различные расстройства работы иммунной системы.

Дистрофические

Возникают из-за нарушения физико – химических процессов в клетках миокарда. Имеет не воспалительную природу возникновения. Характеризуется появлением поврежденных мышечных волокон, не участвующих в сократительной деятельности миокарда, а также не способных получить достаточное количество питательных веществ.

Причины дистрофии миокарда являются:

  • Интоксикация продуктами распада из-за электролитных заболеваний почечной системы.
  • Нарушения эндокринно-обменного характера.
  • Физиологические причины.
  • Понижение гемоглобина и недостаточность снабжения кислородом клеток миокарда.
  • Острые и хронические респираторно вирусные заболевания.
  • Заболевания, сопровождающиеся нарушением процесса терморегуляции и дегидратация организма.
  • Авитаминоз.
  • Интоксикация, вызванная химическими веществами (алкоголь, никотин, ядохимикаты).
  • Повышенная интеллектуальная нагрузка при недостатке физической активности, может возникать у детей и провоцирует вегето-сосудистую дистонию.

Метаболические

Метаболические изменения возникают вследствие изменения сбалансированного состава ионов в клетках миокарда и уменьшения электролитного состава крови,

Патология вызывает снижение сократительной способности клеток сердца и сбой всего энергетического метаболизма. Метаболические изменения сердца выглядят на ЭКГ как отклонения сегментов и комплексов от изолинии.

  • Причинами являются состояния, вызванные нехваткой продуктов, участвующих в метаболических процессах
  • Состояния, провоцирующие дистрофические изменения в миокарде.
  • Образование холестериновых бляшек на стенках коронарной артерии.
  • Нарушение кровотока в венечных артериях сердца.
  • Артериальная эссенциальная гипертензия.
  • Нарушения частоты ритма сердца.
  • Увеличение сердечной мышцы.

Нарушение кровотока в коронарных артериях

Легкий характер изменений миокарда в детском и пожилом возрасте считается нормой.

Рубцовые

Являются причиной разрастания соединительной ткани на сердечной мышце. Рубцовые изменения на сердце могут быть диффузными и очаговыми.

Возникают при таких состояниях как:

  • ишемическая болезнь сердца. Взывает некроз отдельных участков на миокарде и образует очаговый рубец.
  • перенесенный воспалительный процесс. Вызывает гибель мышечных волокон по всей области сердечной мышцы.

Диагностика

Расшифровка данных электрокардиограммы занимает 5-15 минут. Ее данные могут выявить:

  • Размер и глубину ишемического поражения;
  • Локализацию инфаркта миокарда, как давно он случился у пациента;
  • Нарушения электролитного обмена;
  • Увеличение сердечных полостей;
  • Утолщение стенок сердечной мышцы;
  • Нарушения внутрисердечной проводимости;
  • Нарушения сердечного ритма;
  • Токсическое поражение миокарда.

Особенности диагностирования при различных патологиях миокарда:

  • миокардит – на данных кардиограммы ясно видно снижение зубцов во всех отведениях, нарушение сердечного ритма, результат общего анализа крови показывает наличие воспалительного процесса в организме;
  • миокардиодистрофия – показатели ЭКГ идентичны данным, полученным при миокардите, дифференцировать этот диагноз можно только с помощью данных лабораторных исследований (биохимия крови);
  • ишемия миокарда – данные на ЭКГ показывают изменения амплитуды, полярности и формы зубца Т, в тех отведениях, которые связаны с зоной ишемии;
  • острый инфаркт миокарда – горизонтальное смещение сегмента STвверх от изолинии, корытообразное смещение этого сегмента;
  • некроз сердечной мышцы – необратимая гибель клеток миокарда отражается на графике ЭКГ как патологический зубец Q;
  • трансмуральный некроз – это необратимое поражение стенки сердечной мышцы по всей толщине выражается в данных кардиограммы, как исчезновение зубца R и приобретение желудочковым комплексом вида QS.

При постановке диагноза дополнительно следует обратить внимание на симптомы сопутствующих заболеваний. Это могут быть боли в сердце при ишемии миокарда, отеки ног и рук при кардиосклеротических изменениях, признаки сердечной недостаточности как следствие инфаркта, перенесенного на ногах, дрожание рук, резкое похудание и экзофтальм при гипертиреозе, слабость и головокружение при анемии

Сочетание таких симптомов с выявленными на ЭКГ диффузными изменениями требует проведения углубленного обследования.

Причины

Дистрофические изменения миокарда

Такие изменения на ЭКГ формируются при недостаточном питании кардиомиоцитов, что неизбежно ведёт к снижению сократительной способности левого желудочка. Диффузно-дистрофические изменения в миокарде наблюдается при:

Метаболические изменения в миокарде

Что это такое? Характерные неспецифические изменения на ЭКГ формируются в результате нарушений внутриклеточных обменных процессов, связанных с ионами калия и натрия.

Метаболические изменения связаны с дистрофией сердечной мышцы и проявляются при:

  • ишемии миокарда, которая отражается на кардиограмме в виде отклонений зубца Т. Меняется его полярность и форма в соответствующих повреждённых участкам отведениях;
  • инфаркте миокарда: на ЭКГ меняется расположение сегмента ST, которые располагается либо выше, либо ниже изолинии;
  • отмирании, некрозе миокарда, для которого свойственно появление аномального зубца Q.

Рубцовые изменения

Участки рубцовой ткани формируются на месте бывшего воспалительного процесса, некроза, в результате которого нормальные, здоровые кардиомиоциты потеряли свою сократительную способность, и произошло их замещение соединительной тканью, которая не обладает эластичностью. Рубцовые изменения очагового характера на ЭКГ говорят о перенесённом в прошлом инфаркте миокарда.

  • Для нижней стенки левого желудочка характерны изменения в отведениях: II, III и a VF (говорит о повреждении правой, реже левой огибающей коронарной артерии).
  • Для передне перегородочной области характерны изменения в отведениях: V1 и V2 (повреждена левая нисходящая септальная ветвь), либо V2-V4 (вовлечена левая нисходящая коронарная артерия, либо её ветви).
  • Для переднее-латеральной области характерны изменения в отведениях: I, aVL, V4-V6 (повреждена огибающая артерия либо левая нисходящая).
  • Для переднего распространённого инфаркта характерны изменения в отведениях: I, aVL, V1-V6 (повреждена левая нисходящая коронарная ветвь).

Умеренные изменения миокарда воспалительного характера

Характерные изменения наблюдаются при миокардите, при котором снижается вольтаж зубцов во всех отведениях, и регистрируются нарушения ритма. Умеренные изменения левого желудочка могут возникнуть после:

  • сыпного тифа, дифтерии;
  • ревматизма, после стрептококковой инфекции (тонзиллит, ангина, скарлатина);
  • инфекции, вызванной вирусом Коксаки, краснухи, гриппа, кори;
  • обострения аутоиммунного заболевания (системная красная волчанка, склеродермия).

Бурая атрофия миокарда

Так называют макропрепарат при гистологическом исследовании. Характерные патологические изменения в миокарде формируются в результате длительного недостатка кровоснабжения, что наблюдается при истощающих заболеваниях, кахексии, злоупотреблении лекарственными препаратами, повышенных физических нагрузках, а также в старости. В кардиомиоцитах происходит отложение специфического пигмента старения – липофусцина. Его гранулы являются продуктом нарушенного метаболизма в клетках сердечной мышцы, ослабленных недостаточным питанием и кровоснабжением.

Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации