Андрей Смирнов
Время чтения: ~11 мин.
Просмотров: 0

Полный обзор нестабильной стенокардии: причины, виды, терапия

Эхокардиография

ЭКГ при стенокардии имеет недостаточно точные признаки, поэтому прибегают к эхокардиографии. С ее помощью определяют сократительные способности сердца, размеры камер и толщину стенок, работу клапанов, наличие патологических изменений в органе, рубцов после перенесенного приступа инфаркта миокарда.

УЗИ могут проводить перед стресс-тестами, так как некоторые состояния являются противопоказанием к их назначению. Процедура не требует специальной подготовки. Для обследования пациент должен освободить верхнюю часть тела от одежд.

На грудную клетку врач наносит специальный гель, облегчающий проходимость ультразвука, и располагает больного на левый бок. После этого в разных позициях устанавливают датчики эхокардиографа. В таком положении увидеть изменения легче, так как сердце не прикрывают ткани легких.

Ультразвуковыми датчиками улавливается наличие шумов и сердечных колебаний. Аппарат работает в течение четверти часа, обрабатывает и синхронизирует данные. Обследование не причиняет боли, поэтому пациент может находиться в полностью расслабленном состоянии.

Признаки приступа стенокардии

Основным симптомом грудной жабы является приступообразная боль в районе сердца, при которой появляется чувство сдавливания, жжения. Помимо неприятных ощущений в грудной клетке могут появиться следующие симптомы приступа стенокардии:

  • тошнота;
  • рвота;
  • головокружение;
  • одышка, удушье;
  • изжога;
  • колики;
  • кратковременная слабость в левой руке.

Болевой синдром

При грудной жабе болевой синдром имеет свои особенности. В большинстве случаев он выходит за пределы грудной клетки, распространяется на близлежащие органы, со временем прогрессирует, что можно увидеть из следующей таблицы:

Характеристика болевого синдрома Особенности при стенокардии
Локализация За грудиной. При описании симптома больные часто прикладывают сжатый кулак к груди, подчеркивая силу испытанных ощущений. По этой причине болезнь получила название «грудная жаба»
Иррадация (область распространение боли)
  • в левой половине грудной клетки, реже – в правую сторону;
  • в левую руку до пальцев, редко – в правую руку;
  • в левую лопатку, шею, плечо;
  • эпигастральная область;
  • в зубы, челюсть
Связь с эмоциональной или физической нагрузкой В большинстве случаев боль вызвана потребностью в увеличении потреблении кислорода на фоне физической или эмоциональной нагрузки. Возникает она в следующих ситуациях:
  • при ходьбе, особенно при ускорении темпа;
  • при подъеме вверх;
  • с поднятием тяжелых предметов (стенокардия напряжения);
  • после еды;
  • реакция на низкую температуру;
  • стресс
Продолжительность На начальном этапе приступы длятся от 30 сек. до 3 мин. По мере развития заболевания могут продолжаться до получаса. Более длительный приступ указывает на инфаркт миокарда
Прогрессирование На начальном этапе пациент ощущает дискомфорт. По мере развития стенокардии он сменяется выраженным болевым синдромом, который может сопровождаться нарушением дыхания, бледностью, потливостью, страхом смерти. Боль бывает настолько сильной, что человек перестает двигаться и неподвижно замирает, ожидая прекращение приступа.

Развитие болезни приводит к тому, что приступы случаются при более низкой нагрузке, чем раньше. При прогрессировании заболевания грудная жаба может возникать во время отдыха

Индивидуальные проявления

У некоторых больных приступ протекает без типичных для заболевания симптомов. Принято выделять следующие разновидности атипичной формы:

  • Аритмическая. Боль в груди может отсутствовать, вместо этого наблюдаются нарушения ритма сердца, которые носят преходящий характер и через некоторое время исчезают. Иногда недуг вызывает фибрилляцию предсердий, тогда аритмия сохраняется и после окончания приступа. Основная причина аритмической стенокардии – физическая нагрузка.
  • Астматическая. Наблюдается, если приступ длится около 10-20 мин., а у пациента больное сердце (постинфарктное состояние, порок). Астматическая форма возникает, когда мышца миокарда не может сжаться с силой, достаточной для того, чтобы переместить всю поступившую в левый желудочек кровь. Во время ишемии это приводит к застойным явлениям в легких, результатом чего начинается астма, сопровождающаяся удушьем, брадикардия (20-30 уд./мин.). При длительной стенокардии может развиться недостаточность левого желудочка, сердечная астма перейти в отек легких.
  • Периферическая. Эта форма часто остается незамеченной, поскольку ишемия хоть и возникает, боль в грудной клетке отсутствует.

Нетипичными проявлениями грудной жабы являются случаи, когда боль продолжается несколько часов и не связана с какими-либо нагрузками. Патология сопровождается учащенным ритмом сердца, повышением артериального давлением, чувством страха за жизнь. Когда боль прекращается, остается чувство слабости, разбитости, недомогания. Такой вариант часто встречается у пожилых людей, у которых много сопутствующих заболеваний, а также при гормональных или вегетативных нарушениях.

  • Чем открыть dwg формат
  • Огород для ленивых
  • Фтизиатр — кто это, и что лечит врач

Проявления патологии на ЭКГ

Во время стенокардического приступа и при физической нагрузке ЭКГ регистрирует все изменения в работе сердечной мышцы. Кардиограмма обычно фиксирует:

  • смещения сегмента ST выше изолинии. Они наблюдаются при кратковременных повреждениях, вызванных ИБС (спазм сосудов сердца), или трансмуральной ишемии;
  • положение сегмента ST ниже изолинии. Подобная картина свидетельствует о прогрессировании острой ишемии и поражении левого желудочка;
  • депрессию сегмента ST (косо нисходящая или горизонтальная);
  • деформацию зубца T (отклонение от нормы по высоте и ширине, уплощение, изменение полярности).

Краткосрочное изменение ST-сегмента или зубца T позволяет исключить риск развития инфаркта миокарда. Зубец Т свидетельствует о глубине зоны ишемии:

  • высокий зубец при снижении сегмента ST – субэндокардиальная ишемия;
  • высокий зубец при повышении сегмента ST в форме дуги – субэпикардиальная ишемия.

Стенокардические приступы нередко возникают одновременно с нарушениями сердечной проводимости и ритма. Иногда наблюдается отрицательный зубец U. Зубцы Q аномальной формы – признак перенесенного инфаркта. В редких случаях ЭКГ при стенокардии фиксирует деформацию желудочкового QRS-комплекса.

Изменения на кардиограмме, присущие стенокардии как проявлению ишемии сердца

Графическое изображениеХарактерные признакиИнтерпретация изменений ЭКГ
Легкая горизонтальная депрессия ST-сегмента, зубец T – двухфазныйИшемия легкой формы
Легкая косо нисходящая депрессия ST-сегмента, зубец T –остроконечный, отрицательный
Выраженная косо нисходящая депрессия ST-сегмента, зубец T – выражено остроконечный, отрицательныйДостоверная ишемия
Подъем ST-сегмента, зубец T – положительный, высокийИшемия сердца

При диагнозе «стенокардия» характерны изменения T-зубца:

  1. норма;
  2. отрицательный симметричный (возможен инфаркт);
  3. симметричный, одновременно положительный и высокий (возможны перикардит и гиперкалиемия, иногда наблюдается у здоровых людей);
  4. состоит из двух фаз равного размера (-+);
  5. двухфазный (+-);
  6. пониженный;
  7. сглаженный;
  8. слабо отрицательный.

При проведении электрокардиографии не всегда удается зафиксировать все нарушения. Это возможно на ранних этапах течения патологии или при незначительной продолжительности приступа. Но наряду со стенокардическими симптомами нередко обнаруживают проявления других сердечных заболеваний:

  • аритмий;
  • сбоев в передаче электрического импульса по проводящим каналам предсердно-желудочкового пучка;
  • экстрасистолий.

При хронической форме стенокардии кардиография может отобразить фрагменты сердца с повреждениями и рубцами после перенесенного инфаркта.

ЭКГ во время приступа стенокардии. Заметно горизонтальное понижение сегмента ST не менее чем на 1 мм, появляется отрицательный «коронарный» зубец Т в двух и более смежных отведениях.

Стенокардия – серьезная патология, способная вызвать серьезные последствия

Важно своевременно диагностировать ее и выявить сопутствующие заболевания сердца. Но ЭКГ – не единственный метод диагностики, при стенокардии его проводят в комплексе с УЗИ

Иногда для подтверждения диагноза требуются дополнительные методы. Наиболее достоверна ангиография коронарных артерий.

Описание заболевания

  1. Нарушения функциональной работы внутренней сосудистой стенки — эндотелия. В норме он может вырабатывать два вида активных веществ — вазокострикторов, которые сужают просвет сосуда и вазодилятаторов (действующих расслабляющим образом). Преобладание первых над вторыми вызывают устойчивый спазм.
  2. Возникновение спазма при сохраненной целостности и функции сосудистой стенки. Провокационными моментами при этом служат курение, нарушение электролитного состава крови, переохлаждение, аутоиммунные патологии.
  3. Резкое снижение или прекращение поступления крови в миокард. Результатом этого является возникновение электрической нестабильности сердечной мышцы, возникновение аритмии и спазма коронарных сосудов.

Для постановки диагноза врач должен внимательно опросить больного, уточнив, в какое время и после чего возникает болевой приступ, какими способами он купируется, сколько длится по времени.

Немаловажную роль играет выяснение семейного анамнеза. Необходимо узнать наличие в семье родственников, у которых были проблемы с сердцем, а также случаи внезапной смерти.

Для уточнения провоцирующих сопутствующих заболеваний, пациенту рекомендуется сдать общие анализы — крови и мочи, а также биохимический анализ крови и кровь на сахар.

Применяется также холодовая проба, делают ее рано утром. Больному предлагается погрузить правую руку в холодную воду на несколько минут, и в этот момент производится регистрация ЭКГ, а затем кардиограмму повторяют через 7 минут после проведения пробы.

Дополнительными методиками обнаружения заболевания являются эргометриновая проба и нагрузочный тест.

При наличии других патологических изменений сосудов миокарда для оценки степени и распространенности процесса назначается ЭХОКГ, а также коронарную ангиографию.

Лечение вазоспастической стенокардии надо начинать с устранения факторов, способствующих ее возникновению (курение, стрессовые ситуации, действие холода).

Лекарственная терапия при заболевании заключается в применении препаратов группы антагонистов кальция. Это основной метод купирования такого вида приступов, так как их действие направлено на непосредственное устранение спазма сосудистой стенки. Постоянный прием обеспечивает профилактику появления стенокардии Принцметала, а прием препаратов сублингвально дает возможность быстро справиться с острым состоянием.

В случае если спазм развивается на фоне значительных изменений сосудов в результате атеросклероза, то рекомендуется хирургическое лечение с применением ангиопластики, стентирования или аорто-коронарного шунтирования.

Основным условием развития ишемической болезни сердца является наличие атеросклероза, при котором на стенках артериальных сосудов откладывается холестерин и прочие вредные липиды. От атеросклероза страдают почти все кровеносные сосуды организма, но именно коронарные артерии, расположенные в сердце, в наибольшей степени подвержены негативному влиянию этой патологии.

Со временем холестериновые бляшки разрастаются, уменьшая просвет сосудов и препятствуя нормальному кровотоку. Если человек спокоен, нарушение кровообращения почти не проявляет себя, но при нервной или физической нагрузке сердце увеличивает свой ритм, а кровь начинает быстрее пробегать по сосудам.

Стабильный тип заболевания можно успешно контролировать – не перенагружать себя физически, избегать стрессов, во время приступа принимать нитроглицерин. Нестабильная же форма болезни проявляется по-другому.

Эта патология возникает при внезапной дестабилизации коронарного кровообращения – сосуды на короткое время сильно сужаются, что и вызывает приступ.

Нестабильную стенокардию можно считать пограничным состоянием между обычным сбоем в работе сердца и таким угрожающим явлением, как инфарктом миокарда. Данная патология, без своевременного оказания медицинской помощи, может привести к развитию острого инфаркта, поэтому требует срочной госпитализации и постоянного врачебного наблюдения.

Формы нестабильной стенокардии

Медики проводят своеобразную внутреннюю градацию данной сердечной патологии:

  • Стенокардия, возникшая впервые. Для нее характерны периодически появляющиеся загрудинные давящие боли. Отдавать они могут в левую руку, область шеи и нижней челюсти. Иногда в область эпигастрия.
  • Прогрессирующая стенокардия. Для этого патологического состояния свойственен рост продолжительности приступа по времени, а также увеличение его болезненности. Формируется кардиалгия не только при повышенной физической активности, но и при более малых нагрузках. Иногда в покое. Сопровождается отдышкой и нехваткой воздуха.
  • Постинфарктная и послеоперационная стенокардия.

Также может использоваться и классификация Браунвальда. В этом случае нестабильной стенокардии присваивается класс. И чем он выше, тем вероятнее формирование каких-либо осложнений:

  • 1 класс – стенокардия, диагностированная впервые, либо усиление уже имеющейся патологии сердца;
  • 2 класс – стенокардия покоя, появившаяся за последний месяц;
  • 3 класс – стенокардия покоя, появившаяся в последние двое суток.

Причины возникновения нестабильной стенокардии

По современным представлениям, нестабильную стенокардию относят к острым коронарным синдромам

Нестабильная стенокардия имеет особенно важное клиническое значение как обратимое состояние. На этом этапе можно предотвратить дальнейшие нарушением коронарного кровообращения (инфаркт миокарда и внезапную коронарную смерть)

Около 10% больных ишемической болезнью сердца имеют признаки нестабильной стенокардии.

Понятие нестабильной стенокардии на сегодняшний день включает такие клинические состояния:

  • стенокардия покоя (боль > 20 минут) — диагностирована в течение одной недели после возникновения;
  • стенокардия de novo (приступы ангинознй боли начались 28 суток назад) и стенокардия напряжения III-IV функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) в течение 2 месяцев после возникновения;
  • прогрессивная стенокардия — увеличение частоты и продолжительности ангинозных приступов, их тяжести, рост потребности в назначении дополнительных доз нитроглицерина или снижение или полное отсутствие эффективности нитратов;
  • вариантная стенокардия;
  • постинфарктная стенокардия (более 72 часов — до 28 суток от развития инфаркта миокарда).

Классификация нестабильной стенокардии по состоянию тяжести:

  • I — недавнее начало (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
  • II — стенокардия покоя, подострая (> 48 часов, приступов стенокардии не было);
  • III — стенокардия покоя, острая (в течение последних 48 часов являются приступы ангинозной боли).

Нестабильная стенокардия развивается в результате таких патофизиологических изменений, как разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция, воспалительная инфильтрация. Ишемия миокарда при нестабильной стенокардии является следствием уменьшения кровоснабжения, а не увеличение потребности в кислороде. Речь идет о частичной окклюзии коронарной артерии в сочетании со спонтанным тромболизисом при удовлетворительно развитых дистальных коллатералях или с поочередным синдромом тромбоз-тромболиз (ишемия-реперфузия).

Тромбоз вызывают активные, или нестабильные, бляшки, размещенные эксцентрично, которые имеют богатое липидами ядро, занимающее более 50% от общего объема бляшки, или так что имеют тонкую соединительнотканную капсулу, в которой мало гладких мышечных клеток и большое количество макрофагов (клеток воспаления). Разрыв покрышки бляшки способствует колебанию тонуса коронарной артерии, возникающего в ответ на внезапное повышение активности симпатической части вегетативной нервной системы (резкое повышение АД, увеличение ЧСС).

Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки возникает обычно утром (особенно в течение первого часа после того, как человек проснулся); по понедельникам, в зимние месяцы, а также в более холодные дни года; при сильном волнении (или сразу после); при сильной физической нагрузки (или непосредственно после). Главными клеточными факторами раннего разрыва атеросклеротической бляшки являются макрофаги и гладкие мышечные клетки.

Важнейшим признаком нестабильной стенокардии является нестабильность болевого синдрома, что проявляется прогрессированием стенокардии напряжения, появлением стенокардии покоя, присоединением новых симптомов, сопровождающих боль (выраженная общая слабость, холодный пот, одышка, кашель, клокотание в груди, приступы аритмии на пике).

При стенокардии de novo приступы ангинозной боли наблюдаются в течение 28 суток на фоне полного здоровья. Обычно это стенокардия напряжения.

Подострую стенокардию покоя диагностируют, если приступы ангинознй боли возникли более 48 часов назад.

При острой стенокардии покоя приступы ангинозной боли, наоборот, повторяются в течение последних 48 часов.

Однако наибольшее значение в структуре нестабильной стенокардии имеет прогрессивная стенокардия. Характерным для прогрессивной стенокардии является сжимающая боль за грудиной, которая то утихает, то нарастает, не исчезает после употребления нитратов, сопровождается холодным потом, одышкой, аритмией, страхом смерти. Эпизоды нападений ангинозной боли учащаются, а межприступные периоды укорачиваются. Каждый следующий приступ несколько тяжелее, чем предыдущий.

Боль может возникнуть не обязательно в связи с психоэмоциональными и физическими нагрузкам, но и в состоянии покоя. Иногда только наркотические средства устраняют ее.

Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации