Андрей Смирнов
Время чтения: ~15 мин.
Просмотров: 0

Методы определения резус-фактора

9.Определение резус-принадлежности и проведение пробы на резус-совместимость.

Система
резус состоит из 52 антигенов. Из них
наибольшее практическое значение имеют:
D, C, c, E,e. Резус-положительные люди имеют
D.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ПРИ ПОМОЩИ
СТАНДАРТНОГО УНИВЕРСАЛЬНОГО РЕАГЕНТА
АНТИРЕЗУС АНТИ-D.

Оснащение:

  • стандартный
    универсальный реагент антирезус –
    анти-D с неполными антителами,

  • 33 %
    раствор полиглюкина

  • стандартные
    эритроциты Rh(+) и rh(–) для контроля

  • центрифужные
    пробирки вместимостью 10 мл

  • лупа с
    2—4-кратным увеличением.

Предварительная
обработка крови не требуется. Может
быть использована кровь из места укола
пальца, консервированная кровь и осадок
эритроцитов в пробирке после образования
свертка крови, взятой без стабилизатора.
С.Допустимо хранить
кровь в течение 2-3 суток при температуре
+4 +6

В штатив
устанавливают 4 пробирки:

  • в
    пробирку № 1 вносят 2 капли универсального
    реагента анти-D и 1 каплю исследуемой
    крови;

  • в
    пробирку № 2 вносят 2 капли универсального
    реагента той же серии и 1 каплю стандартных
    резус-положительных эритроцитов;

  • в
    пробирку № 3 – 2 капли универсального
    реагента той же серии и 1 каплю стандартных
    резус-отрицательных эритроцитов;

  • в
    пробирку № 4 – 2 капли физиологического
    раствора NaCl, 1 каплю исследуемой крови
    и 1 каплю 33% полиглюкина.

Содержимое
пробирок перемешивают однократным
встряхиванием и в течение 5 минут, не
выпуская из рук, медленно поворачивают,
покручивают по оси, наклоняя почти до
горизонтального положения так, чтобы
содержимое растекалось по стенкам.
Такое растекание крови по стенкам
пробирок облегчает контакт антител с
антигеном. Через 5 минут в пробирки
добавляют изотонический (0.9%) раствор
NaCl, в таком количестве, чтобы можно было
оценить результат в проходящем свете
(примерно 5%) и перемешивают содержимое
2-3-кратным перевертыванием пробирок,
не встряхивая. Пробирки просматривают
на свет невооруженным глазом или через
лупу.

Результат
трактуют по наличию или отсутствию
агглютинации эритроцитов. Чтение
результата начинают с пробирки № 4
(контроль исследуемых эритроцитов на
наличие фиксированных антител – прямая
эритроцитарно-полиглюкиновая проба).
В норме у здорового человека не должно
быть фиксированных на эритроцитах
антител, о чем будет свидетельствовать
отсутствие агглютинации в пробирке №
4. Если агглютинация в пробирке № 4
выявлена, то это означает: а) на исследуемых
эритроцитах выявлены фиксированные
антитела; б) использовать универсальный
реагент для определения антигена D в
данном образце нельзя (реагент тоже
содержит 33% полиглюкин). В пробирке № 3
агглютинации быть не должно, что будет
свидетельствовать о специфичности
данной серии универсального реагента
анти-D: там, где нет антигена D, не возникает
агглютинация. 33 В пробирке № 2 должна
быть агглютинация, что свидетельствует
об активности данной серии универсального
реагента: там, где есть антиген D, есть
агглютинация. При наличии агглютинации
в виде крупных комочков или хлопьев из
склеенных эритроцитов на фоне просветленной
жидкости исследуемую кровь в пробирке
№ 1 считают резус-положительной (Rh+). При
отсутствии агглютинации (в пробирке
сохраняется гомогенное окрашивание)
исследуемую кровь следует считать
резус- ).отрицательной
(rh В тех случаях, когда агглютинация в
пробирке № 1 сомнительная, исследование
следует повторить с другой серией
универсального реагента. Если сомнение
остается, образец крови должен быть
направлен к иммуносерологу для уточнения
группы крови системы Резус. В тех случаях,
когда выявлена агглютинация в пробирке
№ 4, образец крови направляется к
иммуносерологу для определения группы
крови системы Резус.

Определение Rh-фактора

Исследование крови на резус-принадлежность
методом конглютинации проводят с помощью
специальных сывороток анти-Rh в лабораторных
условиях. Предварительно определяют
групповую принадлежность (по системе
АВ0).

Оснащение: две различные серии стандартных
сывороток анти-Rh, соответствующих
групповой принадлежности определяемой
крови, или совместимые в групповом
отношении стандартные отмытые
одногрупповые резус-положительные и
резус-отрицательные эритроциты, чашка
Петри, водяная баня, пипетки для сывороток,
предметные стёкла или стеклянные
палочки.

На чашку Петри наносят подряд три большие
капли сыворотки анти- Rh одной серии и
параллельно — три капли сыворотки другой
серии, получая два горизонтальных ряда
сывороток. Затем в первый вертикальный
ряд сывороток обеих серий вносят по
небольшой капле исследуемой крови
(соотношение сыворотки и крови 10:1 или
5:1), в средний ряд — по такой же капле
стандартных резус-положительных
эритроцитов (контроль активности), в
третий ряд — резус-отрицательные
стандартные эритроциты (контроль
специфичности). Отдельной для каждой
капли стеклянной палочкой или углом
предметного стекла тщательно перемешивают
сыворотку и эритроциты, чашки закрывают
крышкой и помещают на водяную баню при
температуре 46-48 °С. Спустя 10 мин учитывают
результат, просматривая чашку в проходящем
свете. В капле со стандартными
резус-положительными эритроцитами
должна быть агглютинация, с
резус-отрицательными она отсутствует.
Если в каплях обеих серий сывороток с
исследуемыми эритроцитами определяется
агглютинация — кровь резус-положительная,
если она отсутствует — кровь
резус-отрицательная.

Следует помнить о том, что добавлять
изотонический раствор хлорида натрия
в каплю сыворотки, как это принято при
определении групповой принадлежности
крови по системе АВ0 с помощью стандартных
сывороток, категорически запрещено,
так как это может нарушить ре- акцию
агглютинации.

Ошибки при определении Rh-фактора могут
быть обусловлены снижением активности
стандартных сывороток анти-Rh, нарушением
пропорции сыворотка / кровь, несоблюдением
температурного режима при исследовании,
уменьшением времени экспозиции (менее
10 мин), добавлением изотонического
раствора хлорида натрия, отсутствием
контрольных проб на активность и
специфичность сыворотки, групповыми
несоответствиями стандартных сывороток
и исследуемых и стандартных эритроцитов.

Для экспресс-метода определения
Rh-фактора используют специальный реагент
— сыворотку анти-Rh IV(АВ) группы, разведённую
20-30% раствором альбумина человека или
30-33% раствором декстрана , используемого как вещество,
способствующее агрегации эритроцитов
при комнатной температуре.

Каплю стандартной сыворотки анти-Rh
IV(АВ) группы наносят на предметное стекло
или чашку Петри и параллельно наносят
каплю резус-отрицательной сыворотки I
V(АВ) группы, не содержащей антител. К
ним добавляют в 2-3 раза меньшего объёма
каплю исследуемой крови, перемешивают
углом предметного стекла, стеклянной
палочкой или путём покачивания в течение
3-4 мин, после чего добавляют по 1 капле
изотонического раствора хлорида натрия
и по истечении 5 мин учитывают реакцию.
При наличии агглютинации эритроцитов
с сывороткой анти-Rh и отсутствии её с
контрольной сывороткой кровь
резус-положительная, при отсутствии
агглютинации с обеими сыворотками —
резус-отрицательная. В случае появления
агглютинации с обеими сыворотками
реакцию следует рассматривать как
сомнительную. Для экстренного переливания
следует использовать только
резус-отрицательную кровь, а при её
отсутствии возможно в опасной для жизни
ситуации переливание резус-положительной
крови после проведения пробы на
совместимость по Rh-фактору.

Определение резус-фактора

Первый
антиген этой системы Rh(D),
названный резус-фактором, был открыт в
эритроцитах человека в 1939 г. американским
ученым Винером с помощью сыворотки
кроликов, иммунизированных эритроцитами
обезьян макак-резус. Резус-фактор
присутствует в крови 85% людей; 15% лиц
этого фактора не содержит. Анализ
антител, проявляющихся в крови людей,
перенесших посттрансфузионные осложнения
или иммунологически несовместимые
беременности, привел к открытию других
антигенов этой системы, называемых
разновидностями резус-фактора.

Номенклатура
и генетика. Система
антигенов резус представлена
6 антигенами, которые, как и другие
групповые признаки крови человека,
передаются по наследству и в течение
жизни не меняются. В отечественной и
зарубежной литературе одинаково широко
используют две номенклатуры указанных
антигенов: Винера и Фишера-Рейса,
последняя выделена скобками Rho(D),
rh'(C),
rh»(E),
Hro(d),
hr'(c),
hr»(e).

Биохимия
резус-антигенов
.
Антигены резус относятся к липопротеидам.
Они нерастворимы в воде, легко разрушаются
под действием высокой температуры и
высушивания.

Значение
антигенов системы резус при переливании
крови в
клинической практике неодинаково.
Наиболее важными из них являются три
антигена Rho(D),
rh'(C),
rh»(E),
обладающие наибольшей иммуногенной
активностью. Установлено, что у
резус-отрицательных лиц в результате
переливания им резус-положительной
крови или при повторных беременностях
резус-положительным плодом могут
появляться резус-антитела. На однократную
трансфузию 400 мл резус-положительной
крови около 50% резус отрицательных
реципиентов реагируют выработкой
резус-антител. При повторном переливании
резус-положительной крови таким лицам
возникают тяжелые осложнения,
сопровождающиеся внутрисосудистым
гемолизом перелитых эритроцитов. Более
90% посттрансфузионных осложнений,
обусловленных резус-несовместимостью
донора и реципиента, связаны с
разновидностью резус-фактора Rho(D).

Группы крови по системе аво

Под
термином «совместимость»
понимают сочетание крови донора и
реципиента по антигенам и антителам,
не вызывающее иммунологи-ческих
взаимодействий.

В
зависимости от наличия в эритроцитах
агглютиногенов А и В, а в сыворотке
соответствующих им агглютининов а и b,
все люди разделены на четыре группы:

• Группа
О (I)
— в эритроцитах агглютиногенов нет, в
сыворотке агглютинины а и b.

• Группа
А
(II) — в
эритроцитах агглютиноген А, в сыворотке
агг­лютинин b.

• Группа
В (III)
— в эритроцитах агглютиноген В, в
сыворотке агг­лютинин а.

• Группа
АВ (IV)
— в
эритроцитах агглютиногены А и В,
агглюти­нинов в сыворотке нет.

Антиген
А не является однородным, существует
два основных его подтипа: В соответствии
с этим группа А
(II) имеет
две подгруппы А(П) и А2
(II), а группа
АВ
(IV) — АВ
(IV) и А2В
(IV).

Групповой
антиген В отличается большей однородностью,
хотя описаны редкие его варианты. Однако
существенного кли­нического значения
это не имеет.

Проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по групповому фактору.

Проба
на групповую совместимость крови донора
и реципиента производится с каждым
флаконом, непосредственно перед
гемотрансфузией, одновременно с
определением группы донора и реципиента
при комнатной температуре (от +15о
до +25о
С). С помощью пробы на групповую
совместимость устанавливают наличие
или отсутствие в крови реципиента
антител, направленных против донорской
крови из данного флакона. Природа
антител, если они обнаруживаются, этой
пробой не устанавливается.

На
тарелку наносят сыворотку реципиента,
в нее помещают в 10 раз меньшую каплю
донорской крови. Результат читают через
5 минут, при наличии агглютинации
добавляют каплю физиологического
раствора и продолжают наблюдение еще
2 минуты. При отрицательном результате
агглютинация не наступает и капля
остается равномерно окрашенной в красный
цвет. Это означает, что в сыворотке
реципиента антитела против эритроцитов
донорской крови отсутствуют и
противопоказаний к переливанию этой
пробой не установлено.

Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки

Стандартные
изогемагглютинирующие сыворотки,
используемые для определения группы
крови, соответствуют четырем группам
крови 0 (I),
А (I
I),
В (I
I
I),
AB (IV). Их получают из крови, реже из других
жидкостей (асцитической, плеврального
экссудата). Используется
кровь от доноров, трупная или плацентарная
кровь. Кровь отстаивается и забирается
сыворотка, к которой добавляется
консервант (борная кислота из расчета
3,0 г порошка на 100 мл сыворотки). После
отстаивания сыворотка разливается по
стерильным ампулам или флаконам, которые
сразу же запаиваются или герметично
закупориваются.

Требования,
предъявляемые к стандартным
изогемагглютинирующим сывороткам:

  1. агглютинация с
    соответствующими эритроцитами должна
    появиться в течение 15-20 с, а через 2 мин.
    она должна быть четкой;

  2. не
    давать агглютинацию с эритроцитами
    одноименной и первой групп;

  3. титр
    сыворотки
    должен быть не ниже 1 : 32;

  4. сыворотка
    должна быть без признаков микробного
    загрязнения, прозрачной;

  5. каждая
    ампула должна иметь паспорт с обозначением
    группы, срока годности, титра, места и
    времени приготовления, нанесены
    соответствующего цвета полосы.

Во
избежание ошибок при определении групп
крови сыворотки окрашивают в определенный
цвет. Окраска стандартных изогемагглютинирующих
сывороток: 0(I)-
неокрашивается, А(II)
— синий цвет, B(III) – розовый, AB(IV)- желтый.
Сыворотки хранят герметично закрытыми,
в темном месте, лучше в холодильнике.

Макроскопическая оценка годности крови

Сестра должна уметь определить по
визуальным признакам, пригодна ли для
переливания данная трансфузионная
среда. Для этого производится ви­зуальный
контроль флакона или контейнера с
кро­вью и ее компонентами.

При этом необходимо обратить внимание
на следующие данные:

1) правильность
паспортизации
(наличие
эти­кетки с номером, даты заготовки,
обозначения группы и резус-принадлежности,
наименование консерван­та, фамилии
и инициалов донора, наименование
уч­реждения-заготовителя, подписи
врача);

2) срок
годности.
Раньше при
использовании в качестве консерванта
глюгицира обозначали толь­ко дату
заготовки крови, при этом кровь можно
было переливать в течение 21 дня после
этой даты. В настоящее время применение
новых консервантов сделало возможным
увеличение этого срока до 35 суток.
Поэтому срок годности теперь обозначаютига
этикетке наряду с датой заготовки;

3) герметичность
упаковки.
Упаковка
должна быть абсолютно целостной. Никакие
следы нару­шения целостности не
допустимы;

4) кровь должна быть разделена
на три слоя:
вни­зу
красные эритроциты, выше — узкая серая
полоска лейкоцитов и тромбоцитов, над
ними — желтая про­зрачная плазма;

5) плазма должна быть прозрачной, не
содержать пленок и хлопьев, которые
свидетельствуют об инфицированности
крови, а также сгустков. Плазма может
быть непрозрачной в случае так называемой
хиллезной крови, т. е. крови, содержащей
большое количе­ство нейтральных
жиров. При нагревании хиллезной крови
до 37°С плазма становится прозрачной,
если же кровь инфицирована — остается
мутной.

Лабораторные методы определения резус-фактора

Для
определения резус-принадлежности крови
больного в условиях лаборатории применяют
четыре основных метода.

  1. Метод
    агглютинации в солевой среде

Используют
специальные сыворотки, содержащие
полные антитела анти-резус. Эритроциты
в виде 2% взвеси в изотоническом растворе
хлорида натрия соединяют в пробирках
с антирезусной сывороткой. Пробирки
помещают на 1 час в термостат при
температуре 37°С, после чего осадок
эритроцитов на дне пробирки рассматривают
с помощью лупы и по его форме учитывают
результат. При положительном результате
(Rh+)
осадок имеет характерный рисунок в виде
нитей или зернистости. При отрицательном
(Rh-)
осадок размещается равномерным слоем
и имеет вид правильно очерченного круга.

  1. Метод
    конглютинации с желатином

В
пробирку помещают равные объемы
исследуемых эритроцитов, антирезусной
сыворотки и 10% раствора желатина. Пробирки
инкубируют при температуре 45-48є
C,
после чего
добавляют десятикратный объем
физиологического раствора. Пробирки
2-3 раза переворачивают и учитывают
результат по наличию агглютинации,
видимой невооруженным глазом.

  1. Непрямой
    антиглобулиновый тест (реакция Кумбса)

Эта
реакция является наиболее чувствительной
для выявления неполных антител к
ауто- и
изоантигенам эритроцитов. К ней, как
правило, прибегают при возникновении
трудностей в определении резус-принадлежности
крови, связанных с нечеткими результатами,
полученными при других методах
исследования. Реакция основана на
использовании антиглобулиновой сыворотки
(АГС). При обработке резус-положительных
эритроцитов неполными антителами
анти-Rh
наступает их обволакивание (сенсибилизация)
по отношению к АГС, которая и агглютинирует
сенсибилизированные эритроциты,
поскольку имеет антитела к глобулинам.

В
пробирку вносят антирезусную сыворотку
и отмытые физиологическим раствором
эритроциты; помещают на 1 час в термостат
при температуре 37°С, после чего эритроциты
тщательно отмывают. Последующий этап
реакции проводят на плоскости. Каплю
взвеси эритроцитов смешивают с равным
количеством антиглобулиновой сыворотки
и учитывают результат. Наличие агглютинации
является показателем того, что исследуемый
образец крови резус- положительный.
Если агглютинация отсутствует, испытуемая
кровь — резус-отрицательная.

  1. Реакция
    с aнти-D-моноклональными
    антителами.

На
планшете смешивают большую каплю (0,1
мл) анти-D-моноклональных
антител (МКА) и маленькую каплю (0,01мл)
исследуемой крови. За реакцией наблюдают
в течение 2,5 мин. При смешивании анти-D-МКА
образцами резус-положительных эритроцитов
отмечается быстрое наступающая
лепестковая агглютинация. Если кровь
резус-отрицательная — агглютинация
отсутствует.

Техника определения резус – фактора экспресс — методом

Цель:определение резус- фактора.

Показания:гемотрансфузия.

Приготовить:пипетки, пробирки, физиологический раствор, универсальный антирезус-реагент, скарификатор, стерильные марлевые шарики, спирт, стерильный пинцет, стерильные перчатки, песочные часы.

Алгоритм действия:

  1. Внести пипеткой 2 капли сыворотки в конусную пробирку;
  1. Добавить пипеткой 1 каплю крови;
  1. Встряхнуть пробирку;
  1. Добавить в пробирку 2 капли физиологического раствора;
  1. Встряхнуть пробирку или вращать между ладонями в течении 5 минут;
  1. Посмотреть на стенки пробирки и оценить результат. Если есть реакция, то у пациента резус-положительный фактор.

Примечание: температура воздуха должна быть в пределах 15- 25о С для профилактики ложной агглютинации.

Можно произвести определение резус-принадлежности с помощью цоликлона анти-Д

Техника постановки пробы на индивидуальную совместимость по АВ0

Цель:определить совместимость крови донора с кровью реципиента.

Показания:гемотрансфузия.

Приготовить:донорская кровь, сыворотка крови реципиента, стеклянные палочки, пипетки, чашка Петри, шприц, игла, стерильные марлевые шарики, спирт, стерильный пинцет, стерильные перчатки, песочные часы.

Алгоритм действия:

  1. Взять у пациента кровь до 5 мл в пробирку из вены;
  2. Отцентрифугировать пробирку с кровью для получения сыворотки;
  3. Нанести пипеткой на тарелку 1 каплю сыворотки пациента и мазок крови донора;
  4. Смешать стеклянной палочкой сыворотку и кровь;
  5. Добавить 1 каплю физиологического раствора;
  6. Наблюдать за реакцией в течении 5 минут.
  7. Если нет агглютинации, то проба отрицательная и кровь совместима и ее можно переливать.

Техника постановки пробы на индивидуальную совместимость по резус – принадлежности

Цель:определить совместимость крови донора с кровью реципиента.

Показания:гемотрансфузия.

Приготовить:донорская кровь, сыворотка крови реципиента, стеклянные палочки, водяная баня, пипетки, чашка Петри, шприц, игла, стерильные марлевые шарики, спирт, стерильный пинцет, стерильные перчатки, песочные часы.

Алгоритм действия:

  1. Взять у больного кровь до 5 мл в пробирку;
  2. Отцентрифугировать пробирку с кровью больного для получения сыворотки;
  3. Нанести пипеткой на чашку Петри 1 каплю сыворотки больного и каплю крови донора;
  4. Смешать стеклянной палочкой сыворотку с кровью;
  5. Добавить 1 каплю физиологического раствора;
  6. Поставить чашку Петри на водяную баню (температура – 50С);
  7. Ждать результат в течении 10 минут.
  8. Если агглютинация отсутствует, то проба отрицательная и переливать кровь можно.

studopedia.ru

Какие пробы на совместимость делают перед процедурой?

Прежде чем приступать к гемотрансфузии, необходимо выявить группы крови реципиента и донора. Для получения достоверных сведений проводят специальные тесты.

Биологическая проба – важнейший этап, он должен проводиться первым. Анализ делается исключительно врачом. Алгоритм действий:

  • медик подсоединяет к пациенту капельницу и медленно вводит до 20 мл донорского биоматериала;
  • после трансфузия прекращается;
  • в течение следующих 5 минут медик наблюдает за состоянием пациента.

Специалисты предупреждают, что вливать донорскую кровь с большой скоростью нельзя, желательно, чтобы в минуту пациенту закачивали не больше 70 капель.

Проба по резусу

Методика также относится к стандартной, может осуществляться 2 способами.

При первом применяется центрифуга, в пробирку помещают 2 капли крови пострадавшего и каплю донорского материала. Полученные вещества смешивают и добавляют к жидкости каплю 33% декстрана. Затем полученный раствор обрабатывается в центрифуге на протяжении 5 минут.

Второй допустимый способ оценки совместимости – тепловая проба. В стеклянной емкости смешивается донорская и кровь пациента, затем добавляется 2 капли разогретого желатина. В течение 10 минут раствор держат над паровой баней при температуре около 45 градусов, затем добавляет 5 мл физраствора. Оценка результата проводится аналогичным образом.

Перед переливанием обязательно проводят контрольную проверку на совместимость. У предполагаемого донора берут около 5 миллилитров крови, помещают в аппарат и добавляют специальную сыворотку (одну каплю). Затем капают туда несколько капель крови реципиента и каплю раствора натрия хлорида. После этого ведется наблюдение. Если склеивание эритроцитов не началось, значит, у донора и реципиента совместимость, и можно приступать к переливанию.

Еще один из способов проверки на совместимость заключается во введении пациенту нескольких миллилитров донорской крови. После этого за ним наблюдают три минуты. Если за это время ничего не произошло, вводят еще небольшое количество. Только убедившись в совместимости, медики приступают к процедуре переливания. Чтобы свести к минимуму возможность осложнений, реципиенту переливают лишь необходимые клетки, но не цельную кровь.

Существует довольно распространенный способ определения подходящего донора. Для этого берут до 5 мл крови из вены помещают в специальный аппарат с центрифугой и капают каплю специальной сыворотки. После этого туда же добавляют еще несколько капель крови реципиента и в течение пяти минут наблюдают происходящие действия. Так же туда еще необходимо добавить одну каплю изотонического раствора хлорида натрия.

Если за все время реакции не произошло агглютинации, то наблюдается совместимость групп выбранной крови. Таким образом, донор может сдавать кровь в нужном количестве. Еще известен контрольный способ проверки на совместимость переливания. Для этого реципиенту вводят несколько миллилитров крови на три минуты, если все идет хорошо и никаких побочных действий не наблюдается, то можно добавить еще немного.

Проводят забор крови из вены в объёме 5 мл, вливают в спец. медицинскую центрифугу, добавляют 1 каплю стандартной сыворотки, подготовленную для теста. Туда же капают кровь реципиента, в объёме нескольких капель. Наблюдают за реакцией 5 минут. Туда же нужно капнуть 1 каплю водного раствора хлорида натрия, изотоничного плазме крови. Реакция анализируется на агглютинацию. Если агглютинации не происходит, группы крови совместимы и донор сдаёт кровь столько, сколько нужно.

Второй способ контрольный. Проводится, когда для реципиента уже есть предполагаемый донор. Суть способа заключается в том, чтобы понемногу давать реципиенту донорской крови и наблюдать за реакцией. Сначала несколько миллилитров вводится на 3 минуты, если реакции нет, добавляется ещё немного.

Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации