Андрей Смирнов
Время чтения: ~9 мин.
Просмотров: 0

Атриовентрикулярная блокада третьей степени (полная блокада)

Причины возникновения и характеристика АВ-блокады 1 степени

АВ-блокада первой степени встречается довольно часть. По данным ВОЗ она наблюдается у 5% людей с нарушениями сердечной деятельности и у 0,6% детей.

Распространенность заболевания увеличивается с возрастом и связана с риском развития ИБС и других патологий сердца.

Характеристика

АВ-блокада — патологический (иногда — физиологический) признак, определяющий на ЭКГ и характеризующийся сбоем проводящей системы. Суть в замедлении проведения нервного импульса к желудочкам сердца от предсердий.

Разделяют три основные степени патологии, при первых двух блокада считается частичной, при третьей — полной.

Причины

Происходит нарушение работы атриовентрикулярного узла, пропускающего через себя электрические импульсы. Причиной может выступать ряд нарушений:

Функциональные: прием некоторых препаратов для улучшения работы сердца (бета-блокаторов, гликозидов) в течении длительного времени, нарушение иннервации сердца, сбои в работе парасимпатической НС;

Патология I степени может развиваться у спортсменов. Она носит физиологический характер, а длина интервала PQ нормализуется после физических нагрузок.

https://youtube.com/watch?v=q9sn3wKBYUg

АВ-блокада первой степени

Патология характеризуется определенным признаком на ЭКГ: увеличением длины интервала PQ, от 200 мс и выше. При этом отсутствуют сбои нормального ритма сердца.

Существует несколько форм первой степени патологии, каждая из них обладает отличительными признаками:

  • Узловая. Отличается единственным признаком — увеличением протяжности PQ интервала.
  • Предсердная. Дополнительно характеризуется деформацией зубца Р.
  • Дистальная. Увеличение интервала PQ сопровождается искажением комплекса QRS.

Симптомы и диагностика

Разделяют транзиторные блокады (которые быстро проходят) и постоянные. Первый тип сложно поддается диагностике и требует дополнительного исследования — холтеровского мониторирования.

Чаще всего первая степень блокады не сопровождается выраженными симптомами. Нередко может проявляться брадикардия. У отдельных пациентов отмечается беспричинная слабость и сильная утомляемость.

Терапия

Лечение большинства типов АВ-блокад состоит в приеме лекарственных средств для улучшения сердечной проводимости сердечной. Также проводится терапия, направленная на устранение причины развития патологии. Тяжелая степень заболевания требует установки внешнего водителя ритма (электрокардиостимулятора).

При формировании блокады вследствие применения медикаментозных препаратов (бета-блокаторов, лекарств для устранения аритмии), необходимо скорректировать дозу или полностью отказаться от приема.

Особенности патологии у детей

В детском возрасте встречаются преимущественно врожденные блокады, причиной которых становятся нарушения, возникающие у матери в период беременности (аутоиммунные заболевания, сахарный диабет). Влиять могут и внешние факторы: плохая экология, курение и т. д.

Пульс у младенцев оценивается иначе, чем у взрослых. Брадикардия диагностируется при ЧСС менее 100 ударов в минуту. Такое состояние требует особого внимания, поэтому даже АВ-блокада I степени в грудничковом возрасте — заметна.

Она сопровождается такими признаками:

  • синюшность или побледнение поверхности кожи;
  • отказ от груди;
  • усиленное потоотделение;
  • слабость и вялость.

Как и у взрослых, клинические проявления при такой разновидности патологии проявляются не всегда.

Прогноз

При физиологической природе изменений — прогноз благоприятный. Если причиной сбоя проводимости становится патология, может наблюдаться ее постепенное прогрессирование. При развитии дистальной блокады (располагающейся около пучка Гиса) риск формирования осложнений — выше.

В большинстве случаев патология не представляет серьезной опасности для жизнедеятельности, но требует наблюдения.

Характеристика блокад АВ-соединения

Всего выделяют 3 степени АВ-блокад. Первый вариант считается наиболее легким и часто не проявляется клинически. ЭКГ при такой АВ блокаде характеризуется удлинением интервала PQ свыше 0,2 секунд с сохранением нормальных желудочковых комплексов, какие-либо изменения в соотношении расстояний RR не определяются.

Когда электрокардиография выявляет увеличение продолжительности PQ свыше 0,3 с, вероятнее всего имеется комбинация замедления с другой блокадой.

Задержка проведения импульса 2 степени подразделяется на два вида по Мобитцу. Об атриовентрикулярной блокаде второй степени 1 типа говорят при наличии характерной периодики Самойлова-Венкебаха, когда от цикла к циклу происходит увеличение продолжительности интервалов PQ с последующей компенсаторной паузой или возможным появлением замещающего ритма из эктопического очага.

Предсердно-желудочковая блокада 2 ст. 2 типа проявляется внезапным выпадением одного из циклов. При расшифровке кардиограммы указывают соотношение зубцов P к желудочковым комплексам.

Такая запись характеризует эффективность проведения возбуждения через атриовентрикулярный отдел и означает, что каждый второй (2:1) или третий (3:1) потенциал доходит до точки назначения.

В случае полной АВ блокады (3 ст.) наблюдаются дискоординированные сокращения предсердий и желудочков вплоть до остановки сердца. Компенсировать данное состояние может только появление эктопического ритма из нижележащих структур проводящей системы.

Вне зависимости от степени ЭКГ может не зарегистрировать на момент обследования наличие нарушений ритма. Поэтому в ряде случаев при соответствующих жалобах назначается суточное электрокардиографическое мониторирование.

Нарушения предсердно-желудочковой проводимости имеют общие клинические черты с другими аритмиями.

О том, что блокада атриовентрикулярная можно с достоверностью говорить только после обнаружения характерных изменений на электрокардиограмме.

Симптомы атриовентрикулярных задержек нервных импульсов соответствуют степени тяжести состояния.

Ощутимые блокады проявляются перебоями в работе сердца, урежением ритма, головокружением, повышенной усталостью, утомляемостью. Далеко зашедшие случаи могут провоцировать развитие признаков сердечной недостаточности (одышка, цианоз).

Стойкая блокада влечет приступы Морганьи-Адамса-Стокса с выключением сознания, возможной остановкой дыхания и судорогами. Наиболее опасно возникновение нарушений ритма на фоне хронических сердечно-сосудистых заболеваний.

Нередко атриовентрикулярные блокады становятся электрокардиографической находкой у спортсменов и детей. В основном такое явление имеет преходящий характер, развивается преимущественно в ночные часы и связано с действием парасимпатической системы.

Если АВ блокада 1 степени становится только феноменом на экг, а пациент – вполне здоровый тренированный молодой человек, то обследуемый не нуждается в дополнительных предписаниях.

Лечение

Терапия острой АВ-блокады второго типа Мобитц I типа выглядит следующим образом:

У пациентов с симптомами или у которых есть сопутствующая острая ишемия миокарда или инфаркт миокарда (ИМ), прием указывается на единицу с контролем телеметрии и возможностями чрескожной стимуляции
Симптоматическим пациентам следует немедленно лечить атропином и чрескожной стимуляцией, а затем проводить трансвенозную временную стимуляцию до тех пор, пока дальнейшая работа не выявит этиологию заболевания
Атропин следует вводить с осторожностью больным с подозрением на миокардиальную ишемию, поскольку могут возникать желудочковые дисритмии. Атропин увеличивает проводимость в АВ-узле

Если блокада проводимости является инфранодальной (например, если блокада Мобитц II), увеличение АВ-узловой проводимости атропином только ухудшает задержку инфранадольной проводимости и увеличивает АВ-блок.

Лечение острой АВ-блокады второго типа Мобитц II выглядит следующим образом:

  • Применение чрескожной и трансвенозной стимуляции
  • Разумно использовать кардиостимулятор для всех новых случаев блокады типа Мобитц II
  • Гемодинамически нестабильным пациентам, которым не требуется консультация по неотложной кардиологии, должны пройти размещение временного транскрибирующего проводника в отделении неотложной помощи с подтверждением правильного позиционирования рентгенографией грудной клетки.

Рекомендации рекомендуют следующее в качестве показаний для постоянной стимуляции при АВ-блокаде второй степени:

  • АВ-блокада второй степени, связанная с такими нарушениями, как брадикардия, сердечная недостаточность и асистолия в течение 3 секунд или дольше, пока пациент бодрствует
  • АВ-блокада второй степени с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миотоническая мышечная дистрофия, дистрофия Эрба и атрофия малоберцовой мускулатуры, даже у бессимптомных пациентов (прогрессирование блока непредсказуемо у этих пациентов); у некоторых из этих пациентов может потребоваться имплантируемый дефибриллятор кардиовертера
  • Мобитц II второй степени с широкими комплексами QRS
  • Асимптоматический тип Мобитц I второй степени с блоком на внутри- или инфра-уровневом уровне, обнаруженном при электрофизиологическом тестировании. Некоторые из электрофизиологических находок блока Int-His включают интервал HV, превышающий 100 мс, удвоение интервала HV после введения прокаинамида и наличие разделенных двойных потенциалов на записывающем катетере.

В некоторых случаях следующие указания могут также указывать на необходимость установки  кардиостимулятора:

  • Стойкая, симптоматическая АВ-блокада второй степени после ИМ, особенно если он связана с блоком пучка Гиса; АВ-блокада, полученная в результате окклюзии правой коронарной артерии, как правило, разрешается в течение нескольких дней после реваскуляризации по сравнению с левой передней нисходящей артерией, что приводит к постоянной АВ-блокаде
  • Высококачественная АВ-блокада после переднего инфаркта миокарда.
  • Стойкая АВ-блокада второй степени после хирургии сердца.

Постоянная стимуляция может не потребоваться в следующих ситуациях:

  • Переходная или бессимптомная АВ-блокада второй степени после ИМ, особенно после окклюзии правой коронарной артерии
  • Блокада АВ второй степени у пациентов с токсичностью лекарственных препаратов, болезнью Лайма или гипоксией во сне
  • Всякий раз, когда исправление базовой патологии, как ожидается, разрешит АВ-блокада второй степени
  • АВ-блокада может произойти после имплантации аортального клапана транскатетера. Это относительно новая технология, и нет достаточных достаточных доказательств для руководства терапией пациента в этой ситуации. В некоторых случаях, в зависимости от типа имплантированного клапана, особенности ЭКГ базовой линии, степень и местоположение кальцификации аортального клапана и сопутствующие заболевания пациента, имплантация постоянного кардиостимулятора вне обычных критериев может быть разумным и безопасным подходом.

Почему развивается нарушение

Существует множество различных состояний, способных нарушить проведение электрического импульса по миокарду. Мы не всегда можем точно установить причину такого явления. Зачастую нам остается только предполагать, почему возникла блокада, и пытаться затормозить прогрессирование процесса.

В клинической кардиологии принято выделять две группы нарушений проводимости и возбудимости сердца:

  • Кардиальные, то есть вызванные патологическими процессами, происходящими в сердечной мышце. Это может быть ишемическая болезнь сердца (ИБС) или перенесенный инфаркт миокарда, воспалительные заболевания, кардиомиопатии. Нередко источником проблемы становятся врожденные и приобретенные пороки сердечных клапанов. Сбой в работе проводящей системы может быть вызван травматизацией тканей во время операции.
  • Некардиальные – причина таких нарушений кроется вне миокарда. Чаще всего нам приходится иметь дело с эндокринными заболеваниями – сахарным диабетом и патологией щитовидной железы. Среди возможных причин также стоит выделить гипертоническую болезнь, хронический бронхит, астму и иные состояния, приводящие к развитию гипоксии. У женщин сбой нередко регистрируется при беременности, с наступлением климакса.

Важно понимать: возникновение блокады не всегда связано с органическими изменениями миокарда или серьезными внесердечными заболеваниями. Сбой работы сердца может быть временным явлением на фоне стресса или физической нагрузки

Выяснить характер нарушений можно при обследовании пациента.

Прогноз и профилактика АВ-блокад

Атриовентрикулярные блокады могут быть относительно благоприятными и неблагоприятными. Такое разделение сделано с учетом прогрессирования или стабильности блокады. К относительно благоприятным блокадам относят:

  1. Атривоентрикулярная блокада 1 степени, как осложнение инфаркта миокарда, а также полная АВ-блокада при нижнем инфаркте. Часто такие нарушения проводимости сердца проходят на фоне лечения основного заболевания.
  2. Функциональные блокады.

К неблагоприятным блокадам относят острое развитие блокады 2 степени 1 и 2 типа, полную атриовентрикулярную блокаду.

Влияние развившейся атриовентрикулярной блокады на дальнейшую жизнь и трудоспособность пациента определяется рядом факторов и, прежде всего, уровнем и степенью блокады, основным заболеванием. Наиболее серьезный прогноз при III степени АВ-блокады: пациенты нетрудоспособны, отмечается развитие сердечной недостаточности.

Осложняет прогноз развитие дистальных АВ-блокад из-за угрозы полной блокады и редкого желудочкового ритма, а также их возникновение на фоне острого инфаркта миокарда. Ранняя имплантация электрокардиостимулятора позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с АВ-блокадами и улучшить качество их жизни. Полные врожденные атриовентрикулярные блокады прогностически более благоприятны, чем приобретенные.

Как правило, атриовентрикулярная блокада обусловлена основным заболеванием или патологическим состоянием, поэтому ее профилактикой является устранение этиологических факторов (лечение сердечной патологии, исключение бесконтрольного приема препаратов, влияющих на проведение импульсов и т. д.). Для профилактики усугубления степени АВ-блокады показана имплантация электрокардиостимулятора.

Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации