Андрей Смирнов
Время чтения: ~16 мин.
Просмотров: 0

Биологическая проба используемая при переливании крови

Проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору Rho(d)

Эта
проба дает возможность выяснить наличие
или отсутствие антител системы резус
в крови реципиента, направленных против
эритроцитов донора. В пробирку помещают
2 капли сыворотки крови реципиента, 1
каплю 33% полиглюкина и 1 каплю донорской
крови. в нее в 10 раз меньшую каплю крови
донора. Содержимое пробирки перемешивают
путем размазывания его по ее стенкам.
Через 3 минуты в пробирку добавляют 3 мл
физиологического раствора хлорида
натрия и после перемешивания читают
результат. При положительном результате
видна агглютинация эритроцитов,
выраженная в большинстве случаев неярко.
При отрицательном результате агглютинация
не наступает и содержимое остается
равномерно окрашенной в розовый цвет.
Положительный результат указывает на
то, что в сыворотке реципиента содержатся
антитела, вызывающие агглютинацию
эритроцитов донора. Это значит, что
кровь несовместима и ее переливать
нельзя. Отрицательный результат —
отсутствие агглютинации указывает и
на то, что противопоказаний к переливанию
данной пробой не выявлено. Постановка
пробы на резус-совместимость может в
отдельных случаях сопровождаться
возникновением ложной реакции —
псевдоагглютинации донорских эритроцитов
в сыворотке реципиента. Дифференцировать
истинную и псевдоагглютинацию можно
только при рассмотрении под микроскопом
свежеприготовленного мазка. Результат
учитывается при малом увеличении
микроскопа с окуляром .(х15). Истинная
агглютинация дает глыбки агглютинатов
в виде «тутовых ягод» или «гроздей
винограда». При ложном положительном
результате на фоне свободных эритроцитов
видны разной длины цепочки эритроцитов,
сложившихся в монетные столбики.

Следует
помнить: проба на резус-совместимость
не заменяет пробы групповой совместимости
и ограничиваться ее проведением нельзя.
Практика показывает, что в ряде случаев
проба на резус-совместимость бывает
отрицательной, в то время как на групповую
совместимость дает четко положительный
результат, что указывает на недопустимость
переливания крови этого донора.

Осуществление гемотрансфузии

Флакон с переливаемой кровью должен
находить­ся при комнатной температуре
в течение 30 — 40 ми­нут, в экстренных
случаях его подогревают до 37° С в водяной
бане под контролем термометра. Тради­ционно
для переливания крови применялись
различ­ные многоразовые, а также
одноразовые системы.

В настоящее время многоразовыми системами
прак­тически не пользуются.

Последовательность действий такова:
больного ук­ладывают на операционный
стол, а его руки — на при­ставкой столик
обнаженным локтевым сгибом вверх. После
этого готовят систему для переливания:
берут ампулу с консервированной кровью,
определяют ее год­ность, ориентируясь
на описанные выше признаки. Ко­нец
ампулы с фильтром поднимают вверх,
обрабаты­вают спиртом, срезают
закрывающую его резинку и надевают
стерильную длинную резиновую трубку с
иглой на конце. Затем ампулу переворачивают
и при опущенной игле срезают резинку,
закрывающую ее верхний конец. Кровь,
заполняя систему, трубку и иглу, вытесняет
воздух и начинает выливаться через
иглу. Когда из системы выйдет весь
воздух, резиновую труб­ку зажимают.
Затем пациенту накладывают на плечо
жгут и обрабатывают спиртом кожу
локтевого сгиба, выбрав вену для пункции,
вводят туда иглу. Ампулу поднимают,
снимают жгут с плеча больного и присту­пают
к переливанию крови. Первые 25 мл
перелива­ют медленно, т. е. ампулу не
поднимают высоко, на­блюдая при этом
за самочувствием больного. Если не
обнаруживается признаков биологической
несовмес­тимости, ток крови усиливают
поднятием ампулы.

В течение всего процесса гемотрансфузии
про­должается наблюдение за состоянием
больного: вы­ясняют жалобы, измеряют
пульс, артериальное дав­ление и
температуру тела, следят за цветом
кож­ных покровов.

После переливания следует сохранять
контей­нер или бутылку с остатками
трансфузионной сре­ды в течение двух
суток, чтобы можно было провес­ти
анализ гемотрансфузионных осложнений
в слу­чае их развития.

8.2.5. Оценка годности крови к переливанию

Перед тем как приступить к переливанию
компонентов крови, необходимо убедиться
в их пригодности для переливания. Врач,
переливающий трансфузионную среду,
визуально проверяет герметичность
упаковки, правильность паспортизации,
макроскопически оценивает качество
гемотрансфузионной среды. Определять
годность гемотрансфузионной среды
необходимо при достаточном освещении
непосредственно на месте хранения, не
допуская взбалтывания. Критериями
годности для переливания являются: для
цельной крови — прозрачность плазмы,
равномерность верхнего слоя эритроцитов,
наличие четкой границы между эритроцитами
и плазмой; для плазмы свежезамороженной
— прозрачность при комнатной температуре.
При возможном бактериальном загрязнении
цельной крови цвет плазмы тусклый, с
серо-бурым оттенком, она непрозрачна,
в ней появляются взвешенные частицы в
виде хлопьев или пленок. Такие
гемотрансфузионные среды переливанию
не подлежат.

Запрещается переливание компонентов
крови без маркировки об исследовании
на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

Проведение проб на совместимость

Для определения индивидуальной
совместимости из вены берут 3-5 мл крови
в пробирку и после центрифугирования
или отстаивания одну большую каплю
сыворотки наносят на тарелку или
пластину. Рядом наносят каплю крови
донора в соотношении 5:1-10:1, перемешивают
уголком предметного стекла или стеклянной
палочкой и наблюдают в течение 5 мин,
после чего добавляют каплю изотонического
раствора хлорида натрия и оценивают
результат по наличию или отсутствию
агглютинации. Отсутствие агглютинации
свидетельствует о групповой совместимости
крови донора и реципиента, её наличие
— о несовместимости (рис. 42, см. цв. вкл.).
Пробу на индивидуальную совместимость
следует проводить с каждой ампулой
переливаемой крови. Групповая совместимость
крови схематически представлена на
рис. 43.

Рис. 43. Совместимость групп
крови (схема).

Определение совместимости крови по
Rh-фактору проводят в случае неблагополучного
трансфузиологического анамнеза
(посттрансфузионные реакции при
гемотрансфузиях в прошлом, резус-конфликтная
беременность, выкидыши), в критических
ситуациях, когда невозможно определить
Rh-фактор крови реципиента, и в случае
вынужденной трансфузии резус-положительной
крови больному с неизвестной резус-
принадлежностью.

Из вены реципиента берут кровь, как и
для определения индивидуальной
(групповой) совместимости, центрифугируют.
Для исследования применяется центрифужная
или другая стеклянная пробирка
вместимостью не менее 10 мл. Использование
пластиковых пробирок и пробирок меньшей
вместимости затрудняет оценку результатов.
На пробирке нужно указать фамилию,
инициалы, группу крови больного, фамилию,
инициалы, группу крови донора и номер
контейнера с кровью.

На стенку пробирки пипеткой наносят 2
капли сыворотки крови больного, 1 каплю
донорской крови, 1 каплю 33% раствора
декстрана , затем
пробирку наклоняют почти до горизонтального
положения и медленно поворачивают в
течение 3 мин таким образом, чтобы её
содержимое растеклось по стенкам (это
делает реакцию более выраженной). Затем
в пробирку доливают 2-3 мл изотонического
раствора хлорида натрия и перемешивают
путём 2-3-кратного переворачивания
пробирки до горизонтального уровня (не
взбалтывать!).

Переворачивая пробирку, смотрят сквозь
неё на свет или лампу дневного света.
Если содержимое пробирки остаётся
равномерно окрашенным и в нём нет
признаков агглютинации, жидкость при
переворачивании слегка опалесцирует,
значит кровь донора совместима с кровью
больного, в ней отсутствуют изоиммунные
антитела.

Если в пробирке наблюдается агглютинация
эритроцитов в виде взвеси мелких или
крупных комочков на фоне просветлённой
или полностью обесцвеченной жидкости,
значит кровь донора несовместима с
кровью больного и переливать её нельзя
(рис. 44, см. цв. вкл.).

Эта проба одновременно позволяет
определить совместимость крови при
наличии других изоиммунных антител
(Келл, Лютеран, Кидд и др.), по существу
её можно считать универсальной для
определения совместимости крови при
наличии у реципиента изоиммунной
сенсибилизации.

В случаях, когда при проведении проб на
групповую совместимость по системе АВ0
или Rh-фактору обнаружена истинная
агглютинация, необходим индивидуальный
подбор донорской крови на станции
переливания крови. Если состояние
больного требует экстренной трансфузии
крови, её подбирают из имеющегося запаса
— одноимённую по группе и Rh-фактору, не
дожидаясь результатов исследования и
поступления крови со станции переливания.
С кровью из каждого флакона и сывороткой
реципиента проводят пробу на групповую
совместимость по системе АВ0 и Rh-фактору.
Если агглютинация отсутствует, эту
кровь можно переливать больному, начав
трансфузию с биологической пробы. Если
выявлена агглютинация в пробах на
групповую и резус-принадлежность с
одноимённой кровью из всех флаконов из
имеющегося запаса крови, последнюю
переливать нельзя, не дождавшись
индивидуально подобранной крови со
станции переливания.

Получив кровь со станции переливания,
необходимо выполнить контрольное
определение её группы крови и Rh-фактора
во флаконе, а также пробы на групповую
и резус-совместимость. Лишь в том случае,
если совпадает групповая и
резус-принадлежность крови донора и
больного и отсутствует агглютинация в
пробах на групповую совместимость по
системе АВ0 и Rh-фактору, можно приступать
к переливанию крови, начав с биологической
пробы.

Определение резус-фактора антирезусной сывороткой анти-д экспресс-методом (в пробирках без подогрева).

Для
проведения данного исследования
используется универсальная антирезусная
сыворотка для экспресс-метода (анти-Д).
Исследуемая кровь берется из пальца
или из флакона с консервированной кровью
непосредственно перед исследованием.
На дно пробирки наносят одну каплю
стандартной антирезусной сыворотки
для экспресс — метода и добавляют одну
каплю исследуемой крови. После чего
осторожными движениями добиваются,
чтобы образовавшаяся жидкость растекалась
по стеклу пробирки

Через 3 минуты после
внесения эритроцитов добавляют в
пробирку 2-3 мл физиологического раствора.
Пробирку осторожно переворачивают 3
раза. Затем читают результат

Наличие
глыбок агглютинатов свидетельствует
о содержании в эритроцитах резус-фактора.
В случае резус-отрицательной крови
агглютинация не наблюдается.

30.Гемотрансфузии. Методика и техника. Пробы на совместимость переливаемой крови.

В зависимости от органа, в который проводится трансфузия различают:

•Внутриартериальные

•Внутривенные

•Внутрикостные

Бывают гемотрансфузии прямые и непрямые. Наиболее широко используется непрямые переливания.

По скорости – капельные и струйные.

Также выделяют:

•Реинфузия – переливание больному во время хирургической операции его собственной крови, изливавшейся в серозные полости.

•Обменная – определенный объем крови реципиента замещают соответствующим объемом крови донора.

•Массивная гемотрансфузия – количество переливаемой крови более 30% от ОЦК.

По виду используемой крови:

•Переливание собственной крови (аутогемотрансфузия): реинфузия, трансфузия заранее заготовленной крови.

•Переливание донорской крови. Прямое переливание – непосредственно от донора к больному без стабилизации и консервации крови. Недостатки: риск попадания мелких тромбов, непроверенность крови, риск инфицирования донора (!). Непрямое – кровь заготовлена заранее и подвергается стабилизации или консервации. Обменное переливание – применяется при гемолитической желтухе новорожденных, массивном внутрисосудистом гемолизе.

ТЕХНИКА ГЕМОТРАНСФУЗИИ Переливание крови и ее компонентов производит лечащий врач, дежурный врач, врач

отделения или кабинета переливания крови, а во время операции — хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующие в операции или проведении наркоза. В подавляющем большинстве случаев используется непрямое переливание консервированной донорской крови. При этом врач, выполняющий процедуру, должен выполнить определенные требования:

1.Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез.

2.Определить группу крови и резус-фактор реципиента.

3.Выбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь и макроскопически оценить ее годность.

4.Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО.

5.Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО.

6.Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору.

7.Провести биологическую пробу.

8.Произвести гемотрансфузию.

9.Заполнить документацию.

10.Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии. Определение показаний и противопоказаний к гемотрансфузии, группы крови по системе АВО и резусфактора производится по общим правилам, изложенным выше.

Пробы на индивидуальную совместимость проводятся в процессе подготовки к гемотрансфузии.

Ставят две реакции: пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО и по резус-

фактору. Предварительно для постановки реакций у реципиента из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центрифугированием). а) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО

Определение резус-фактора с помощью моноклонального реагента (цоликлон анти-d Супер).

На
тарелку наносятбольшую
каплю реагента (около 0,1 мл). Рядом
помещают маленькую каплю (0,01-0,05 мл)
исследуемой крови и смешивают кровь с
реагентом. Реакция агглютинации начинает
развиваться через 10 — 15 сек., а четко
выраженная агглютинация наступает
через 30 — 60 сек. Результаты реакции
учитывают через 3 мин. Тарелку после
смешивания реагента с кровьюрекомендуется
покачивать не сразу, а через 20 — 30 сек,
что позволяет за это время развиться
более полной крупнолепестковой
агглютинации. Цоликлон анти-D Супер
выпускается во флаконах по 2, 5 или 10 мл
(1 мл содержит 10 доз). Срок хранения — 1
год в холодильнике при 2-8°С.
Вскрытый флакон можно хранить в
холодильнике в течение месяца в закрытом
виде.

Способы определения групповой принадлежности. Перекрестный метод определения групп крови по системе «аво», его предназначение.

Способы
определения групповой принадлежности
крови индивидуума основываются на трех
принципах антигенной совместимости
(Ландштейнер):

  1. У одного
    человека не может быть одноименных АГ
    и АТ.

  2. Если в
    эритроцитах имеется антиген одной
    изопары, то в плазме присутствует
    антитело другой изопары.

  3. При
    встрече одноименных антигенов и антител
    происходит реакция агглютинации
    эритроцитов.

Основное
значение для обеспечения совместимости
при переливании компонентов крови имеет
выбор крови по системе «АВО». Выделяют
два способа определения группы крови
системы «АВО»:

  1. Прямой
    метод (прямая реакция): устанавливают
    наличие или отсутствие групповых АГ
    системы «АВО» при помощи известных АТ.
    Происходит определение группы крови
    при помощи стандартных изогемагглютинирующих
    сывороток или моноклональных антител.

  2. Перекрестный
    метод (перекрестная реакция): устанавливают
    наличие и АГ, и АТ при помощи стандартных
    изогемагглютинирующих сывороток или
    моноклональных антител, а так же при
    помощи стандартных эритроцитов.

Перекрестный метод — заключается в
одновременном определении АГ при помощи
стандартных сывороток, и АТ при помощи
стандартных эритроцитов. У исследуемого
берут кровь из вены. Ее либо центрифугируют,
либо оставляют постоять 20-30 минут для
отделения сыворотки. Пипеткой извлекают
сыворотку, капают ее по 0,1 мл на стандартные
эритроциты. После пипеткой набирают со
дна пробирки эритроциты и помещают по
маленькой капле рядом со стандартными
сыворотками. Тщательно перемешивают,
оставляют на 1-2 минуты в покое, затем
поколачивают. На 3 минуте добавляют
теплый NaCl(для исключения
ложной холодовой агглютинации,
когдаэритроциты могут принимать вид
«монетных столбиков»). Если после этого
агглютинация исчезла, то она была ложной,
если осталась – то образовался комплекс
антиген-антитело.

Положит.
Результат: появляются агглютинаты
(комочки из эритроцитов).

Отрицательный
результат: в течение 5 минут жидкость
остается равномерно красной.

8.Система групп крови аво, способы определения групповой принадлежности. Бомбейский феномен.

Группа
крови — это наследственно детерминированный
набор антигенов, содержащийся в крови
человека. Они формируются из 4 групп:
эритроцитарные, тромбоцитарные,
лейкоцитарные, плазменные.

Группа
крови по системе «АВО» — различные
сочетания антигенных свойств эритроцитов
и антител по отношению к ним, находящихся
в плазме крови людей. Выделяют три
групповых антигена – О, А, В и два
групповых антитела — альфа и бета.
Различные их сочетания образуют 4 группы
крови.

Субстанция
Н является предшественником О. то есть
под действием фермента
альфа-1,2-фукозилтрансферазы из Н
образуется О. О – предшественник А и В.
Если нет фермента альфа-1,2-фукозилтрансферазы,
то О не образуется, следовательно, А и
В тоже не будет. Это Бомбейский феномен
(открыт в 1952 году доктором БХЕНДЕ). У
жителя Бомбеи эритроциты не содержали
ни одного из известных антигенов системы
«АВО», а в сыворотке имелись антитела
к субстанциям анти-А, анти-В и анти-Н.
Этот вариант крови получил название
«Bombay» (О/h/).

Определение ГК донора и реципиента

Вначале медицинский работник проводит определение ГК пациента по антигенам группы AB0. Самыми распространенными являются два метода – определение ГК при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток и с использованием цоликлонов.

Методика проведения проб с использованием стандартных сывороток и планшеток

При использовании изогемагглютинирующих сывороток применяются стандартные сыворотки и специальные белые гладкие эмалированные тарелки со смачиваемой структурой, размеченные по 4 группам соответственно.

Порядок действий врача следующий:

  1. Врач указывает на тарелке ФИО пациента.
  2. Капает по 1 капле сывороток 0, А и В, причем используется 2 серии сывороток (получается 6 капель).
  3. Берет кровь у реципиента (капиллярную или венозную).
  4. Полученную каплю крови помещает в центр тарелки и смешивает отдельно с каждым образцом сыворотки (причем объем сыворотки нужно брать в 10 раз больше, чем объем капли крови).
  5. Перемешивает каждую пару сыворотка-кровь отдельной палочкой. Агглютинация начинается через 10-30 сек.
  6. В капли, где наблюдается агглютинация, добавляет по 1 капле физраствора и оценивает результаты.

Цоликлоны, использующиеся при определении групп крови

Также возможны постановки проб с цоликлонами (анти-А и анти-Б). Процедура определения ГК будет похожа на описанную выше.

Отсутствие агглютинации с цоликлоном будет также означать отсутствие однобуквенного агглютинина на эритроците. Так, кровь III группы будет давать агглютинацию только с анти-В цоликлоном.

При проверке резус-фактора в медицине применяется так называемый ускоренный метод со стандартным универсальным реагентом .

Для этого в цетрифужную пробирку объемом не более 10 мл капают 1 каплю реагента (универсальной антирезусной сыворотки четвертой группы, с 33% декстраном — полимерным углеводом) и капают туда 1 каплю крови пациента. Затем круговым движением смешивают и разносят смесь по стенкам пробирки, затем ждут 3 минуты. На следующем этапе добавляют в емкость 2-3 мл физраствора и переворачивают емкость 2-3 раза, избегая взбалтывания. При наличии видимых лепестков агглютинации делают вывод о том, что резус-фактор положительный.

Кровь донора обязательно маркируется

Группа крови донора обычно определяется заранее, и на пакете с кровью должна быть нанесена соответствующая маркировка. Так, II группа обозначается синим, III – красным, а IV имеет желтую полоску.

Перед переливанием нужно визуально оценить ее качество: кровь, подходящая для переливания сверху желтоватая (слой плазмы), а внизу — темно – красная, собственно осадок из эритроцитов.

Однако, если в пакете видны сгустки, хлопья или пленки, а так же если плазма розовая (признак гемолиза), то такую кровь нельзя использовать.

Контрольное установление группы крови донора проводят после полного размораживания пакета. Каплю для анализа берут не из основного, а из маленького дополнительного отсека пакета. Методика определения аналогична таковым при определении у реципиента.

Результаты контрольного определения должны совпасть с информацией на флаконе. После успешного контрольного определения, приступают к выполнению проб на совместимость.

Проба на выявление неполных антител

Ранее именовалась «Проба на совместимость
по Rh-фактору»,«Тепловая проба».

Может осуществляться несколькими
способами. Наиболее чувствительной
является непрямая проба Кумбса. Однако
ее выполнение достаточно сложно, требует
специального реактива (антирезусная
сыворотка) и значительного времени
(около 2 часов). Вследствие этого проба
Кумбса выполняется только в условиях
лаборатории по специальным показаниям,
для индивидуального подбора крови
«сложным» реципиентам. Несколько
уступает ей в точности, но технически
легче осуществима проба с 10% раствором
желатина на водяной бане. Проба с 33%
раствором полиглюкина технически
наиболее простая и быстрая, но и наименее
точная. Для нужд практического
здравоохранения наиболее подходящей
является проба с 10% раствором желатина
на водяной бане.

Проба на совместимость по Rh-фактору
с использованием 10% раствора желатины.

Суть реакции состоит в создании коллоидной
среды и повышенной температуры, при
которых неполные антитела адсорбируются
на молекулах желатина и взаимодействуя
с поверхностными антигенами эритроцитов,
агглютинируют их .

Проба производится в пробирках при
температуре + 46-48ºС в течение 10 — 15 мин.
На дно пробирки, соответственно
обозначенной, помещают 1 каплю эритроцитов
донора, затем в нее добавляют 2 капли
сыворотки больного и 2 капли подогретого
до разжижения 10% раствора желатина.
Раствор желатина перед употреблением
необходимо тщательно просмотреть. При
помутнении или появлении хлопьев
желатина непригодна. Содержимое пробирки
перемешивают путем встряхивания и
помещают на водяную баню при температуре
+ 46-48ºС на 10 — 15 минут или в термостат при
той же температуре на 30 мин. Затем в
пробирку добавляют в нее 5-8 мл изотонического
раствора хлорида натрия, перемешивают
содержимое путем 1 — 2 кратного перевертывания
пробирки и просматривают на свет
невооруженным глазом или через лупу.

Наличие агглютинации в виде взвеси
мелких, реже — крупных комочков на фоне
просветленной или полностью обесцвеченной
жидкости означает, что кровь донора
несовместима с кровью больного и не
может быть ему перелита.

Если содержимое пробирки остается
равномерно окрашенным, слегка опалесцирует
в ней не наблюдается агглютинации
эритроцитов, то кровь донора совместима
с кровью больного в отношении резус-фактора
Rh (D).

NB! В Инструкции
2002 г. по сравнению с предшествовавшими
инструктивными документами в технику
постановки пробы с 10% желатином на
водяной бане внесены изменения.
Ранее время пребывания на водяной бане
было 10 мин., в новой Инструкции – 15 мин.
Введено использование термостата вместо
водяной бани.

Проба на совместимость по Rh-фактору
с использованием 33% раствора полиглюкина.

Суть пробы та же, что и предыдущей, но
исключен температурный фактор.

Проба проводится в пробирке без подогрева
в течение 5 мин. На дно пробирки,
предварительно обозначенной, вносят 2
капли сыворотки больного, 1 каплю
донорской крови и 1 каплю 33% раствора
полиглюкина, специально выпускаемого
для этой цели во флаконах по 5 мл.
Содержимое пробирки перемешивают путем
встряхивания, затем пробирку наклоняют
до почти горизонтального уровня и
медленно поворачивают таким образом,
чтобы содержимое пробирки растеклось
по стенкам. Эту процедуру продолжают в
течение 5 мин. Затем в пробирку доливают
3-4 мл изотонического раствора хлорида
натрия, перемешивают путем 2-3 кратного
плавного перевертывания пробирки,
закрыв ее пробкой и просматривают на
свет невооруженным глазом.

При наличии в растворе агглютинатов на
фоне просветленной или полностью
обесцвеченной жидкости дается заключение
о том, что кровь донора несовместима с
кровью больного и не может быть ему
перелита
. Если содержимое пробирки
остается равномерно окрашенным, без
признаков агглютинации, то дается
заключение о совместимости крови
больного и донора по Rhо(D) фактору.

Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации