Андрей Смирнов
Время чтения: ~12 мин.
Просмотров: 0

Расчет гепарина

Отношения с другими веществами

Следует отметить, что фармакологическое действие гепарина может меняться в сторону усиления при одновременном участии других средств, обладающих антиагрегантными и антикоагулянтными свойствами (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, дикумарины). Это обстоятельство особенно следует учитывать при планировании оперативных вмешательств, предусматривающих использование гепарина. От приема таблеток в подобных случаях придется отказаться за 5 – 7 дней, поскольку совместное действие гепарина и таких веществ заметно повысит риск кровотечения во время или после операции.

Вместе с тем, ряд медикаментов, наоборот, снижает эффект гепарина. В этот список попадают:

  1. Протамина сульфат (он является антагонистом гепарина, хотя сам проявляет антикоагулянтную активность);
  2. Витамин С («аскорбинка»);
  3. Антигистаминные средства;
  4. Антибиотики тетрациклинового ряда;
  5. Тиреоидный гормон (L-тироксин), назначаемый для замены отсутствующего по разным причинам гормона щитовидной железы;
  6. АКТГ (адренокортикотропный гормон), нередко используемый для лечения дерматозов;
  7. Алкалоиды спорыньи (маточные препараты – эрготамин, эргометрин);
  8. Нитроглицерин для внутривенного введения;
  9. Щелочные аминокислоты и пептиды (глутаминовая кислота, глицин).

Гепарин, предназначенный для парентерального введения, никогда не смешивается с другими лекарствами (в шприце, системе), поскольку существует высокая вероятность осаждения (преципитации) активных ингредиентов.

Противопоказания и особая осторожность

Вместе с тем, в практике отмечается ряд обстоятельств, когда применение естественного антикоагулянта может серьезно осложнить ситуацию. К противопоказаниям относят:

  • Непереносимость гепарина организмом пациента – введение препарата может обернуться не только умеренным проявлением аллергической реакции (сыпь, зуд, крапивница, повышение температуры), но и развитием анафилактического шока;
  • Болезни, связанные с нарушением свертываемости крови (гемофилия, другая гематологическая патология, сопровождаемая снижением коагуляционных способностей крови);
  • Кровоизлияние в головной мозг (геморрагический инсульт);
  • Травмы (в особенности ЧМТ, создающие риск кровоизлияний), кровотечения;
  • Аневризма (не зря ее называют «бомбой замедленного действия», ведь в любой момент истонченная изношенная стенка аневризматического мешка готова разорваться и разразиться обильным кровотечением);
  • Нарушение транскапиллярного обмена (повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов);
  • Варикозное расширение венозных сосудов пищевода на фоне цирроза печени (высокий риск разрыва узла с последующим кровотечением), эрозивно-язвенные, опухолевые (злокачественные) поражения пищеварительного тракта, а также полипы, которые, хоть и нечасто, но проявляют способность к малигнизации;
  • Инфекционное (бактериальное) поражение эндокарда (внутренней оболочки сердца);
  • Период восстановления после хирургических операций, выполненных на головном мозге, органах зрения, желчевыводящих путях, печени, позвоночнике, простате;
  • Состояние после спинномозговой пункции;
  • Туберкулезный процесс в легких (активная форма), легочное кровотечение;
  • Сахарный диабет (пролиферативная ретинопатия);
  • Период месячных, родов, кормления грудью.

Кроме перечисленных противопоказаний, следует иметь в виду состояния, когда применение данного антикоагулянта требует особой осторожности. Например, стоит лишний раз подумать, прежде чем назначить уколы гепарина:

  1. Людям, страдающим бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, не поддающейся контролю и коррекции, сахарным диабетом;
  2. Больным, имеющим серьезные функциональные расстройства печени и почек;
  3. Женщинам, использующим внутриматочные спирали;
  4. Пациентам (особенно женского пола), которые достигли 60-летнего возраста.

Плохую службу может сослужить гепарин, назначенный одновременно с лучевой терапией или в период лечения у стоматолога.

Уколы Гепарин показания к применению

Инъекции раствора Гепарина рекомендуют к применению по следующим показаниям:

  • в профилактических и терапевтических целях тромбозов венозных различной этиологии;
  • для терапевтических и лечебных мер осложнений тромбоэмболического характера по причине фибрилляции предсердий;
  • для лечения и профилактики эмболий артериальных периферического типа;
  • с целью лечения коагулопатии потребления острого или хронического характера;
  • при наличии синдрома коронарного в острой форме, когда стойкий подъем ST не наблюдается;
  • при инфаркте миокарда с подъемом ST;
  • для терапевтических мер в области микротромбообразований или нарушений микроциркуляции, а также для их профилактики;
  • в целях профилактики свертываний крови при проведении гемотрансфузий, где это необходимо, а также гемодиализа;
  • для использования в обработочных процедурах катетера венозного.

Противопоказания

Назначения препарата Гепарин проводить не следует:

  • когда у пациента выявлена высокая степень чувствительности к составляющим раствора;
  • при кровотечениях;
  • при тромбоцитопении гепарино-индуцированной;
  • кормящим и ожидающим рождения ребенка женщинам.

Осторожное применение уколов Гепарин рекомендуется:

  • тем больным у кого выявлена аллергия поливалентная;
  • при тех состояниях физиологического или патологического характера, которые чреваты развитием кровотечений различного типа.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Антикоагулянт прямого действия; гепарин относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после внутривенного применения.

Механизм действия гепарина основан, прежде всего, на связывании его с антитромбином III — ингибитором активированных факторов свёртывания крови: Па (тромбина), 1Ха, Ха, Х1а, ХНа (особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор X). Гепарин натрия связывается антитромбином III и вызывает конформационные изменения в его молекуле

В результате ускоряется связывание антитромбина III с факторами свёртывания крови IIа (тромбином), IXa, Ха, ХIа и ХIIа и блокируется их ферментативная активность. Связывание гепарина натрия с антитромбином III имеет электростатическую природу и в значительной степени зависит от длины и состава молекулы (для связывания гепарина натрия с антитромбином III необходима пентасахаридная последовательность, содержащая З-О-сульфатированный глюкозамин).

Наибольшее значение имеет способность гепарина в комплексе с антитромбином III ингибировать факторы свёртывания IIа (тромбин) и Ха. Отношение активности гепарина натрия в отношении фактора Ха к его активности в отношении фактора IIа составляет 0,9-1,1.

Гепарин снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует таким образом развитию стаза. Гепарин натрия способен сорбироваться на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд, что препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов. Гепарин натрия замедляет гиперплазию гладких мышц, активирует липопротеинлипазу и, таким образом, оказывает гиполипидемическое действие и препятствует развитию атеросклероза.

Гепарин натрия связывает некоторые компоненты системы комплемента, понижая её активность, препятствует кооперации лимфоцитов и образованию иммуноглобулинов, связывает гистамин, серотонин (то есть обладает антиаллергическим эффектом). Гепарин натрия увеличивает почечный кровоток, повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, снижает активность сурфактанта в лёгких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами гепарин натрия может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина. Клиническое значение этих эффектов гепарина остается неопределённым и недостаточно изученным.

При остром коронарном синдроме без стойкого подъёма сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST) гепарин натрия в комбинации с ацетилсалициловой кислотой уменьшает риск развития инфаркта миокарда и снижает смертность. При инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST на ЭКГ гепарин натрия эффективен при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации в сочетании с ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов и при тромболитической терапии стрептокиназой (увеличение частоты реваскуляризации).

В высоких дозах гепарин натрия эффективен при тромбоэмболии легочной артерии и венозном тромбозе. В малых дозах гепарин натрия эффективен для профилактики венозных тромбоэмболий, в том числе после хирургических операций.

После внутривенного введения действие препарата наступает практически сразу, не позднее 10-15 минут и длится недолго — 3-6 ч. После подкожного введения действие гепарина натрия начинается медленно — через 40-60 мин, но длится 8 ч.

Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина натрия.

Физиологическая роль

Взаимодействие с антитромбином III

Считается, что гепарин реализует свою антикоагулянтную активность через активацию антитромбина III. Гепарин, обладая большим суммарным отрицательным зарядом, связывается со специфическими катионными участками антитромбина III, в результате конформация молекулы последней меняется, и антитромбин III приобретает возможность инактивировать факторы свёртывания (II, IX, X, XI, XII), калликреин, сериновые протеазы.

Взаимодействие с липопротеинлипазой

Обнаружено, что гепарин способен проявлять гиполипидемическое действие, повышая активность липопротеинлипазы. Липопротеинлипаза с помощью протеогликановых цепей гепарин-сульфата связывается со стенкой капилляров. В большом количестве липопротеинлипаза содержится в сердце, жировой ткани, селезёнке, лёгких, мозговом веществе почек, диафрагме, молочных железах; в крови липопротеинлипаза почти не содержится. Так вот после введения гепарина незначительно увеличивается концентрация липопротеинлипазы в крови, видимо гепарин высвобождает её в кровеносное русло.[]

Показания к применению

Инструкция к Гепарину рекомендует принимать препарат с целью профилактики и лечения:

  • Тромбоэмболических осложнений, связанных с фибрилляцией предсердий;
  • Микротромбообразования и нарушений микроциркуляции;
  • Венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии;
  • Периферических артериальных эмболий.

Показаниями к применению Гепарина являются также такие заболевания, как:

  • Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (при высоком риске венозных или артериальных тромбозов и тромбоэмболий, при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации, при тромбоэмболической терапии);
  • Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST;
  • Хронические и острые коагулопатии потребления.

Помимо этого, препарат применяется для обработки периферических венозных катетеров и для профилактики свертывания крови при гемодиализе, при гемотрансфузии, в системах экстракорпоральной циркуляции.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после внутривенного применения.

Механизм действия гепарина натрия основан, прежде всего, на связывании его с антитромбином III — ингибитором активированных факторов свёртывания крови: На (тромбина), IXa, Ха, XIa, XIIа (особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор X). Гепарин натрия связывается антитромбином III и вызывает конформационные изменения в его молекуле

В результате ускоряется связывание антитромбина III с факторами свёртывания крови IIа (тромбином), IXa, Ха, XIa. XIIa и блокируется их ферментативная активность. Связывание гепарина натрия с антитромбином III имеет электростатическую природу и в значительной степени зависит от длины и состава молекулы (для связывания гепарина натрия с антитромбином III необходима пентасахаридная последовательность, содержащая 3-О-сульфатированный глюкозамин).

Наибольшее значение имеет способность гепарина в комплексе с антитромбином III ингибировать факторы свёртывания IIа (тромбин) и Ха. Отношение активности гепарина натрия в отношении фактора Ха к его активности в отношении фактора IIа составляет 0,9-1,1. Гепарин натрия снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует, таким образом, развитию стаза. Гепарин натрия способен сорбироваться на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд, что препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов. Гепарин натрия замедляет гиперплазию гладких мышц, активирует липопротеинлипазу и, таким образом, оказывает гиполипидемическое действие и препятствует развитию атеросклероза.

Гепарин натрия связывает некоторые компоненты системы комплемента, понижая её активность, препятствует кооперации лимфоцитов и образованию иммуноглобулинов, связывает гистамин, серотонин (т. е. обладает антиаллергическим эффектом). Гепарин натрия увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, снижает активность сурфактанта в лёгких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами гепарин натрия может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК- полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина. Клиническое значение этих эффектов гепарина остается неопределённым и недостаточно изученным.

При остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без стойкого подъёма сегмента ST) гепарин натрия в комбинации с ацетилсалициловой кислотой уменьшает риск развития инфаркта миокарда и снижает смертность. При инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST на ЭКГ гепарин натрия эффективен при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации в сочетании с ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов и при тромболитической терапии стрептокиназой (увеличение частоты реваскуляризации).

В высоких дозах гепарин натрия эффективен при тромбоэмболии легочной артерии и венозном тромбозе. В малых дозах гепарин натрия эффективен для профилактики венозных тромбоэмболий, в т. ч. после хирургических операций.

После внутривенного введения действие гепарина натрия наступает практически сразу, не позднее 10-15 минут и длится недолго — 3-6 ч. после подкожного введения действие гепарина натрия начинается медленно — через 40-60 мин, но длится 8 ч.

Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина натрия.

Побочны действия и противопоказания к гелю

Обычно гель Гепарин не вызывает опасных побочных действий. Может только возникнуть аллергия на состав препарата, если у пациента есть индивидуальная непереносимость. Специалисты отметили, что при передозировке у людей не возникали никакие побочные действия и осложнения. Однако все равно не рекомендуется лишний раз превышать дозу без назначения врача.

Гель запрещено использовать пациентам с такими болезнями:

  • При появлении язв в месте тромбофлебита;
  • Если кожа повреждена или разорвана;
  • Опасен при понижено свертываемости у пациента;
  • Не назначается в момент тромбоцитопении;
  • Отменяется для пациентов с аллергией.

Нельзя наносить гель Гепарин на открытую ранку на коже. При попадании на слизистую оболочку, нужно сразу промыть ее чистой водой. Нельзя также использовать гель при гнойных образованиях на коже пациента.

Гепарин в фармакологии

Фармакодинамика

Гепарин, вводимый в человеческий организм, действует так же, как и эндогенный: активирует антитромбин III и липопротеинлипазу.

Фармакокинетика

Эффект после введения гепарина развивается довольно быстро, но продолжается в течение короткого времени. Так, при однократном внутривенном введении угнетение свёртывания наступает сразу и продолжается около 4—5 часов, при внутримышечном введении действие гепарина проявляется спустя 15—30 минут и продолжается до 6 часов, при введении в подкожную клетчатку эффект наступает через 40—60 минут и длится 8 часов. За счёт большой молекулярной массы гепарин плохо проникает через гемато-плацентарный барьер. Период полувыведения 30—60 минут.

Противосвёртывающий эффект гепарина усиливается при одновременном применении других антикоагулянтов, антиагрегантов и НПВС. Алкалоиды спорыньи, тироксин, тетрациклин, антигистаминные средства, никотин способны снижать противосвёртывающий потенциал гепарина.

Показания

Профилактика и терапия тромбоэмболических заболеваний и их осложнений, тромбообразования при операциях на сердце и кровеносных сосудах, при остром инфаркте миокарда. Также для поддержания жидкого состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения и гемодиализа, для предотвращения свёртывания крови при лабораторных исследованиях, тромбозе глубоких вен.

Побочное действие

Гепарин способен вызывать побочное действие со стороны различных систем организма:

Прочие: преходящая алопеция, гипоальдостеронизм.

Безопасность

Препараты гепарина производятся из природного сырья, и стандартизация их не во всех случаях проводится должным образом. В марте 2010 года появились сообщения о серьёзных побочных последствиях от применения гепарина в Китае, США и Германии.

Противопоказания

Различные заболевания, сопровождающиеся замедлением свёртывания крови; геморрагические диатезы; геморрагический инсульт; кровотечения любой локализации (кроме геморрагий при эмболическом инфаркте лёгких и почек); тяжёлые нарушения функций почек и печени.

Форма выпуска

Выпускается гепарин в виде натриевой соли в герметически закрытых флаконах и ампулах по 5 мл с активностью 5000 ЕД в 1 мл. За рубежом производят также кальциевую соль гепарина — кальципарин. Последний выпускается в виде водного раствора, содержащего в 1 мл 25000 ЕД. Специальные шприцы содержат 0,2 мл раствора (5000 ЕД).

Режим дозирования

Режим дозирования индивидуален, зависит от применяемой лекарственной формы, показаний, клинической ситуации и возраста пациента.

  • При остром инфаркте миокарда рекомендуется уже в условиях оказания скорой помощи вводить гепарин внутривенно в дозе 15 000—20 000 ЕД и продолжать в условиях стационара минимум 5—6 дней подкожное введение в дозе 40 000 ЕД в сутки (через каждые 4—6—8 часов часа по 5000—10 000 ЕД).
  • При периферических тромбозах вводят сначала 5000 ЕД гепарина внутривенно, затем 30 000—40 000 ЕД/сут 3—6 раз в сутки подкожно или через инфузомат из расчёта 18 ед/(кг·ч) под контролем АЧТВ;
  • Для профилактики тромбоэмболий гепарин вводят по 5000 ЕД подкожно 1—2 раза в сутки в пред- и постоперационный период.
  • При массивных тромбозах лёгочной артерии препарат вводят капельно в дозе 40 000—60 000 ЕД в течение 4—6 часов, затем переходят на внутримышечное введение по 40 000 ЕД в сутки.
  • При прямом переливании крови гепарин вводят в вену донора по 7500—10 000 ЕД.

Противопоказания

Имеется большое количество противопоказаний к применению лекарственного средства. Перед назначением врач уточняет их наличие. Не рекомендуется к использованию людям, у которых наблюдается:

  • индивидуальная непереносимость гепарина;
  • склонность организма к образованию кровотечения во внутренних органах;
  • печеночная и почечная недостаточность;
  • недавние травмы и операционные вмешательства в области головы, желчного пузыря, почек;
  • кровоизлияния в мозг;
  • язвенная болезнь;
  • для женщин — угроза выкидыша, инъекция во время родов;
  • лейкоз в острой или хронической форме;
  • туберкулез.

Не использовать при лечении совместно с местной анестезией во время проведения операции. Не рекомендуется детям до трех лет.

Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации