Андрей Смирнов
Время чтения: ~11 мин.
Просмотров: 0

Сердечно-сосудистый риск

Оценка риска ССЗ.

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 20113. Оценка риска ССЗИзвестно, что модификация ФР приносит, прежде всего, пользу лицам с высоким исходным риском. Тем не менее, на популяционном уровне большинство смертей приходится на группы с низким и невысоким кардиоваскулярным риском, так как они гораздо более многочисленны (так называемый парадокс Роуза) .

Следовательно, наряду с профилактическими вмешательствами в группах высокого риска необходимы мероприятия по коррекции ФР ССЗ в общей популяции (Приложение 1 и 2).Оценка общего (суммарного) кардиоваскулярного риска имеет ключевое значение для выбора профилактической стратегии и конкретных вмешательств у пациентов, которые, как правило, имеют сочетание нескольких ФР.3.1.

Приоритетные группы пациентов для профилактики ССЗС практической и экономической точек зрения целесообразно выделить приоритетные группы пациентов, на которых в первую очередь должны концентрироваться усилия :Приоритетные группы пациентов для кардиоваскулярной профилактики:1. Пациенты с уже диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза.2.

Пациенты, у которых в настоящее время отсутствуют симптомы ССЗ, но имеется высокий риск их развития. Возможные варианты:2.1. Имеются множественные ФР, дающие высокий суммарный кардиоваскулярный риск (риск смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет {amp}gt;5 % по шкале SCORE);2.2. СД II и I типа при наличии микроальбуминурии;2.3.

Его следует рассчитывать обязательно, так как легко ошибиться, если исходить из уровней отдельных ФР. Так, из таблицы 1 видно, что у пациента с уровнем общего ХС 8 ммоль/л без других ФР суммарный риск может быть в 10 раз ниже, чем у курящего и имеющего повышенное АД пациента с уровнем ОХС 5 ммоль/л, и, напротив, суммарный риск может быть высоким при, казалось бы, незначительно повышенных уровнях нескольких ФР.Таблица 1. Эффект влияния разных комбинаций ФР на величину суммарного кардиоваскулярного риска (на основании шкалы SCORE)

  • 2 немодифицируемых (пол, возраст),
  • 3 модифицируемых ФР (статус курения, АД систолическое, общий ХС).

Низким считается риск менее 5%, высоким — 5–10%, очень высоким — более 10% (см. таблицу). В отличие от фрамингемского исследования, в котором оценивался 10-летний риск развития смертельных и несмертельных коронарных событий, европейская модель SCORE определяет 10-летний фатальный риск всех событий, связанных с атеросклерозом (в том числе ИМ, мозговой инсульт, поражение периферических артерий).

  • во-первых определение учитываемых в ней модифицируемых ФР не требует значительных экономических затрат;
  • во-вторых, эта шкала разработана с использованием данных российских исследований, следовательно, учитываются социально-этнические особенности нашей страны;
  • в-третьих, с помощью шкалы SCORE можно прогнозировать возможный риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом.

Таблица. Европейская шкала суммарного сердечно-сосудистого риска SCORE для стран с высоким уровнем риска

Примеры

Пример № 1.
Для уменьшения сердечно-сосудистого риска и риска онкологических заболеваний у некого господина Х имеется 100 у.е. По специальной шкале был рассчитан риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания у господина Х в ближайшие 10 лет. Он составил 8 %. А риск умереть от онкологического заболевания был оценён на 4 %. В наличии имеются два эффективных профилактических вмешательства. Вмешательство А уменьшает риск смерти от сердечно-сосудистого события на 25 % относительно имеющегося абсолютного риска. Вмешательство Б уменьшает риск смерти от онкологического заболевания на 75 % относительно имеющегося абсолютного риска. Каждое вмешательство стоит 100 у.е. Из-за ограниченности средств господин X должен выбрать одно из этих вмешательств. Если он выберет вмешательство А, он снизит риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания на четверть от того риска, который у него был, то есть на 2 %. Если он выберет вмешательство Б, то снизит риск смерти от онкологического заболевания на три четверти от того риска, который у него был в начале, то есть на 3 %. Эта оценка показывает, что инвестиция во вмешательство Б является более эффективной, чем во вмешательство А. На данном примере видно, что оценка сердечно-сосудистого риска у данного конкретного человека позволила выбрать наиболее оптимальный способ профилактики. Хотя существует известный и эффективный способ профилактики смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, у господина Х вложение ограниченных ресурсов в этот метод не является наиболее эффективным в профилактике смерти от любой причины.
Пример № 2.
В продаже имеется эффективное лекарство, которое препятствует свёртыванию крови и поэтому уменьшает риск образования тромбов и при постоянном приёме снижает риск нефатального инфаркта миокарда и сердечной смерти на 40 % относительно имеющегося риска. Но при этом данное лекарство даёт абсолютное увеличение риска тяжёлого кровотечения из желудочно-кишечного тракта и смерти от этого кровотечения на 5 % в ближайшие 10 лет. По Фрамингемской шкале риск нефатального инфаркта миокарда или сердечной смерти в ближайшие 10 лет у господин Y составил 10 %, а у господина Z — 20 %. Таким образом, данное лекарство может снизить риск у господина Y на 4 % и у господина Z на 8 %. Риск кровотечения и смерти от кровотечения у обоих возрастёт на 5 %. У господина Y вероятность развития тяжёлого осложнения от приёма лекарства больше снижения сердечно-сосудистого риска, а у господина Z — меньше. Поэтому господин Y от данного лекарства получит больше вреда, чем пользы, а у господина Z это лекарство окажется оптимальным способом профилактики.

Описание таблицы Score

Теперь нужно правильно прочитать результат: если риск меньше 1%, значит появление ССЗ маловероятно, если он составляет от 1 до 5 %, то умеренный (стоит пойти на консультацию к кардиологу), от 5-10% – высокий (не стоит затягивать с визитом к врачу), а если суммарный сердечно-сосудистый более 10%, то очень высок, и нужно не только идти к специалисту, но и оценить свое общее состояние, привести в порядок питание и отказаться от пагубных привычек.

Данная таблица не используется:

  1. У людей, которые уже болеют ССЗ, сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, с заболеваниями почек и прочими высокими уровнями факторов риска.
  2. У пожилых людей старше 65 лет, так как данная группа имеет максимально высокий суммарный риск с прогнозом на 10 лет.
  3. У молодых людей до 40 лет, они имеют низкий риск фатальных осложнений, даже при учете всех факторов.

Существует фрамингемская таблица расчета риска нефатальных инфаркта миокарда и сердечной смерти на 10 лет. Она применяется только для людей с холестерином до 1,55 ммоль/л, которые пьют лекарственные препараты, направленные на снижение артериального давления. Для иных групп людей данная таблица не корректна.

Симптомы

Симптоматика заболевания сложная, неслучайно специалисты называют гипертонию «немым убийцей». Повышенное давление пациент не чувствует. Особенно если заболевание протекает скрыто, длительный период, симптомы маскируются.

Наблюдаются общие симптомы, на которые пациенты просто не обращают внимание:

  • слабость, недомогание;
  • быстрая утомляемость;
  • незначительная тошнота;
  • внезапные головные боли;
  • отечность рук, лица (особенно по утрам);
  • у пожилых людей – шум в ушах, головокружение (пошатывание, покачивание);
  • учащенное сердцебиение;
  • покраснение лица, потливость.

В таком состоянии возможен гипертонический криз – резкий скачок давления, внезапное ухудшение состояния.

Характеристики такого состояния:

  • острая головная боль, головокружение;
  • возможны обмороки;
  • тошнота до рвоты;
  • размытость зрения (пелена, «мушки» перед глазами);
  • тяжесть в груди;
  • дискомфорт и болевые ощущения в области сердца;
  • одышка;
  • дрожь и озноб;
  • частое мочеиспускание;
  • внезапные приливы (потливость).

Необходимо понимать, что повышенное давление само по себе не нормализуется, а многие люди даже не знают какое у них давление.

Специалисты рекомендуют самостоятельно измерять давление всем после 45 — 50 лет, не реже 1 р. в месяц, сразу после пробуждения, не вставая с постели.

Если при самых оптимальных условиях (в состоянии покоя) давление выше указанных значений, следует немедленно отправляться к врачу.

Шкала TIMI

Шкала TIMI (Thrombolisis In Myocardial Infarction), предложенная Antman и соавт. в 2000 г., основана на данных двух известных крупномасштабных исследований TIMI-11B и ESSENCE, посвященных сравнению нефракционированного гепарина и эноксапарина при ОКС БП ST.

В исследовании ESSENCE под наблюдением находился 3171 больной из 176 центров в США, Канаде, Южной Америке и Европе, рандомизированный в течение ближайших 24 часов от момента возникновения острой ишемии миокарда без элевации сегмента ST на ЭКГ, возникшей в покое. В качестве конечной точки рассматривалась сумма случаев смерти, ОИМ и рецидивирующей стенокардии.

Исследование TIMI 11В (Thrombolysis in Myocardial Infarction 11B Trial) — наиболее крупное из проводимых сравнительных клинических исследований низкомолекулярных гепаринов. В исследовании участвовали 3910 больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда, рандомизация выполнялась в первые 24 часа от возникновения заболевания. При этом большинство больных (81%) имели также ишемические изменения на ЭКГ и/или повышенные уровни маркеров некроза миокарда в крови. В качестве конечной точки рассматривалась сумма случаев смерти, ИМ (в том числе повторных) и неотложной реваскуляризации миокарда, выполненной в связи с возобновлением стенокардии.

Результат исследования TIMI 11В оказался аналогичен исследованию ESSENCE — снижение риска суммы неблагоприятных исходов у получавших эноксапарин составило около 15% и сохранялось как минимум до 43-х суток после начала лечения. При этом достоверное преимущество эноксапарина отмечено уже через 48 ч после начала лечения и в эти сроки было максимальным за все время наблюдения.

Е. М. Antman и соавт. выполнили метаанализ эффективности эноксапарина в сравнении с обычным гепарином по данным исследований ESSENCE и TIMI 11В, на основании чего был разработан комплексный подход к определению риска смерти, ИМ, рецидива стенокардии и/или необходимости неотложной реваскуляризации у больных с ОКС без подъема сегмента ST.

Шкала TIMI для ОКС без подъема ST

Шкала TIMI для ОКС БП ST позволяет определить риск наступления неблагоприятных событий в течение 14 дней после их возникновения.

В шкале учитываются семь основных факторов риска:

  • возраст старше 65 лет;
  • наличие как минимум трех факторов риска ИБС (гиперхолестеринемия, семейный анамнез ИБС, СД, АГ);
  • ранее выявленный 50% и более стеноз коронарной артерии;
  • отклонение сегмента ST;
  • два приступа стенокардии и более в предыдущие 24 часа;
  • прием аспирина в течение последних семи суток;
  • повышенный уровень кардиальных биомаркеров в сыворотке крови.

Базовый уровень риска при отсутствии перечисленных факторов составляет 4,7%. Каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов, что повышает уровень риска до 40,9%, то есть почти в 10 раз.

Высокий балл по шкале TIMI при ОКС БП ST свидетельствует о высоком риске смерти, ИМ и повторной ишемии, требующей реваскуляризации. К группе высокого риска относятся больные, у которых сумма балов превышает 4.

Шкала TIMI для ОКС с подъемом ST

Шкала TIMI для ОКС П ST основана на исследовании EARLY II и позволяет определить риск наступления смерти больного в течение 30 последующих дней после начала заболевания.

Необходимо помнить, что шкала создана на базе клинических исследований, в которые включались пациенты, поступившие в первые 6 часов острого ИМ с подъемом сегмента ST и пролеченные тромболитическими препаратами — тканевыми активаторами плазминогена (алтеплаза, ланотеплаза).

В шкале учитывают следующие факторы риска:

  • возраст старше 65 лет;
  • наличие сахарного диабета, гипертонической болезни или стенокардии;
  • систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст.;
  • частота сердечных сокращений >100 в минуту;
  • симптомы острой сердечной недостаточности (Т. Killip II—IV кл.);
  • масса тела <67 кг;
  • передняя локализация ИМ или блокада левой ветви пучка Гиса;
  • начало проведения реперфузионной терапии >4 ч.

Базовый уровень риска при отсутствии перечисленных факторов составляет 0,8%. Каждый фактор добавляет баллы, максимум с 9 до 14, что повышает уровень риска до 36%, т.е. почти в 40 раз. Кроме этого, показана возможность долгосрочного (3 года) прогнозирования повышенного риска смерти, развития хронической сердечной недостаточности и их сочетания.

Стадии артериальной гипертонии

(ВОЗ/МОАГ, 1999 г.)

I
стадия:

отсутствие
изменений в органах — мишенях;

II
стадия:

Наличие
одного или нескольких изменений со
стороны органов мишеней.

III
стадия:

Наличие
одного или нескольких ассоциированных
(сопутствующих) состояний.

Классификация
вторичной артериальной гипертензии

по
этиологическому признаку

(доклад экспертов
ВОЗ, 1996 г.)

1.
Лекарственные средства или экзогенные
вещества:

• гормональные
противозачаточные средства;

• кортикостероиды;

• симпатомиметики;

• кокаин;

• пищевые
продукты, содержащие тиамин или ингибиторы
моноаминоксидазы;

• нестероидные
противовоспалительные средства;

• циклоспорин;

• эритропоэтин;

2. Заболевания
почек:

• почечные
паренхиматозные заболевания (острые и
хронические нефриты);

• обструктивные
нефропатии;

• поликистоз
почек;

• заболевания
соединительной ткани;

• диабетическая
нефропатия;

• врожденная
гипоплазия почек;

• травмы почек;

• реноваскулярная
гипертония;

• ренин секретирующие
опухоли;

• ренопривные
гипертонии;

• первичная
задержка соли (синдром Лиддля, синдром
Гордона);

3.
Эндокринные заболевания:

• акромегалия;

• гипотиреоз,
гипертиреоз;

• гиперкальциемия,

Поражение
надпочечников:

А.
поражение коркового слоя:

• синдром Кушинга;

• первичный
альдостеронизм;

• врожденная
гиперплазия надпочечников;

Б.
поражение
мозгового вещества:

• феохромоцитома;

• ростовая опухоль;

4. Коарктация
аорты и аортиты;

5. Осложнения
беременности;

6. Неврологические
заболевания:

• повышение
внутричерепного давления;

• энцефалит;

• респираторный
ацидоз;

• апноэ во время
сна;

• тотальный паралич
конечностей;

• острая порфирия;

• отравление
свинцом;

• синдром
Гийена-Барре;

7. Хирургические
осложнения:

• послеоперационная
гипертония;

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ
КРИЗЫ

Гипертонические
кризы – это остро развившиеся расстройства
регионарной или системной гемодинамики
на фоне АГ.

Классификация
гипертонических кризов

(Мясников А.Л.)

1.Гипертонические
кризы
I
типа

(адреналовые) – легкие и кратковременные,
характеризуются следующими признаками:
головная боль, иногда головокружение,
тошнота; состояние возбуждения,
сердцебиение, ощущение пульсации и
дрожи во всем теле, тремор рук; красные
пятна на коже лица, шеи, груди; ДАД – до
100 – 105 мм рт. ст., САД – до 180 –190 мм рт.ст.,
повышение пульсового давления; повышение
содержания адреналина и сахара в крови
(при купировании криза сахар нормализуется);
значительное повышение свертываемости
крови, которое сохраняется в течение
2 – 3 дней; лейкоцитоз; обильное
мочеиспускание в конце криза ( моча
светлая).

2.
Гипертонические кризы
II
типа
(норадреналовые)
– с тяжелой симптоматикой, длящейся до
нескольких дней, характеризуются
следующими признаками: сильнейшие
головные боли и головокружение, тошнота,
рвота, преходящие нарушения зрения,
сжимающие боли в области сердца,
парестезии, парезы, состояние оглушенности,
спутанности сознания; редко – общая
дрожь, ощущение пульсации во всем теле,
повышенная раздражительность, полиурия;
резкое повышение ДАД (>120 мм рт.ст.),
пульсовое давление не растет, пульс не
учащается; как правило, повышение
свертываемости крови; резкое повышение
норадреналина в крови, сахар не
увеличивается; лейкоцитоз; осложнения
– сердечная астма, отек легких, инфаркт
миокарда, инсульт.

Кризы
делят на осложненные и неосложненные.

Градация риска

Согласно 3-му отчёту NCEP ATP выделяют следующие степени риска:

Риск «Жёсткий» сердечный риск в ближайшие 10 лет Оптимальный уровень холестерина ЛПНП
Высокий >20 % < 2,59 ммоль/л
Средний 10-20 % < 3,37 ммоль/л
Низкий <10 % < 4,14 ммоль/л

Следующие заболевания автоматически переводят человека в группу высокого риска:

  • Перенесённый в прошлом инфаркт миокарда
  • Стенокардия напряжения
  • Перенесённая в прошлом транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт, связанные с бассейном сонной артерии
  • Стеноз сонной артерии > 50 %
  • Аневризма брюшного отдела аорты
  • Перемежающаяся хромота и другой манифестированный периферический атеросклероз
  • Сахарный диабет (1-го или 2-го типа)

Все перечисленные состояния, кроме первых двух, называются эквивалентами ишемической болезни сердца, потому что «жёсткий» сердечный риск при них как правило превышает 20 %. А первые два являются проявлениями ишемической болезни сердца.

Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации