Андрей Смирнов
Время чтения: ~19 мин.
Просмотров: 0

Ведение пациентов с ишемической болезнью сердца и высоким риском кровотечений

Материал и методы

В исследование включали больных с ОКС без признаков крупного кровотечения, взятых под наблюдение по принципам регистра: по 25 последовательно госпитализированных больных с ОКС, начиная с 1-го числа каждого месяца.

Набор больных проводили в московской клинической больнице № 29 (стационар, не имеющий возможности проводить инвазивное лечение при ОКС).

Исследование было наблюдательным и не предусматривало вмешательства в лечение. Наблюдение за больными, оценку их состояния для выявления кровотечений проводили в течение всего периода пребывания в стационаре.

Критерии включения и невключения. Критериями включения больных с ОКС были следующие:

— начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации И

— симптомы, заставляющие предполагать ОКС (ангинозная боль в покое ≥ 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса — ФК, нарастание класса стенокардии до III ФК), И

— отсутствие на электрокардиограмме признаков ОКС с подъемами ST (может не быть никаких изменений на электрокардиограмме).

Критериями невключения были следующие:

— ИМ, ставший осложнением чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования;

— больной был включен в настоящее исследование.

Критерии тяжести кровотечения. Развившееся в стационаре кровотечение считали крупным или тяжелым, если оно соответствовало критериям тяжелого кровотечения по шкале GUSTO или TIMI. Тяжелыми по шкале GUSTO считаются внутричерепные кровотечения, а также кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или обусловливающие необходимость вмешательства . Тяжелыми кровотечениями по шкале TIMI считаются внутричерепные кровотечения, любые видимые кровотечения (в том числе выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня гемоглобина (Hb) на >50 г/л или гематокрита (Ht) на ≥15%, случаи тампонады сердца, а также случаи, когда кровотечение являлось причиной смерти .

Некоторые определения. Упоминаемые ниже «перенесенные заболевания и состояния» регистрировали либо со слов больных, либо из имеющихся предыдущих медицинских записей.

Границы «высокого риска» прогностических шкал были следующими: для шкалы GRACE при ОКСбпST — >140 баллов , для шкалы GRACE при ОКС с подъемами сегмента ST (ОКСпST) — >154 баллов , для шкалы РЕКОРД — ≥2 балла . «Высокий риск развития кровотечений» по шкале CRUSADE констатировали при значении ≥40 баллов .

Критерием диагностики ИМ были клинические, электрокардиографические, лабораторные признаки (повышение уровня фракции МВ креатинфосфокиназы — КФК или тропонина Т), а также данные эхокардиографии. Уровень тропонина Т определяли не у всех больных, что было связано с периодическим отсутствием диагностических тест-полосок в стационаре.

Взятие образцов крови для определения уровней Hb, Нt, лейкоцитов, креатинина осуществляли сразу после поступлении больных в стационар. Кровь для определения уровня КФК и ее фракции МВ брали сразу после поступления, а также повторно несколько раз с интервалами 6—12 ч в последующие 2 сут.

Статистическая обработка данных. Для обработки данных использовали пакет статистических программ Statistica 6.0. Сравнение дискретных величин проводили с использованием критерия χ2 с коррекцией непрерывности по Йетсу, непрерывных с неправильным распределением — методом непараметрической статистики Манна—Уитни. Статистически значимым считали различие при р<0,05.

CADILLAC

Шкала риска CADILLAC была разработана на данных одноименного исследования CADILLAC (the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), в которое вошли 2082 пациента с ИМ без кардиогенного шока. Всем им было выполнено первичное (но не спасительное) ЧКВ с рандомизацией на ангиопластику или стентирование с использованием абциксимаба или без него.

Полученные критерии затем апробированы на другом независимом исследовании the Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (Stent-PAMI), в которое включались схожие пациенты с ИМ (всего 900) и проводились схожие вмешательства, за исключением более редкого применения абциксимаба (5% против 53% в CADILLAC). Тем не менее, месячная и годичная смертность в обоих исследованиях не различались.

Было отобрано 7 предикторов, которые показали свою независимость в прогнозировании как годичной, так и месячной летальности. Ими оказались:

  • фракция выброса левого желудочка менее 40% (сила 4 балла),
  • почечная недостаточность — скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин (3 балла),
  • класс тяжести ИМ по Т. Killip 2/3 (3 балла),
  • послепроцедурный кровоток по шкале TIMI 0-2 (2 балла),
  • возраст старше 65 лет (2 балла),
  • анемия (2 балла),
  • трехсосудистое поражение коронарных артерий (2 балла).

Для упрощения риск- стратификации выделены 3 группы: низкого риска (сумма от 0 до 2 баллов), промежуточного риска (3-5 баллов) и высокого риска смерти (>6 баллов), которые показали высокую предсказательную точность и для 1-месячной, и для 1-годичной выживаемости. При этом разработанная шкала CADILLAC оказалась лучше, чем другие используемые для этой цели модели (TIMI ST-segment elevation, 2000; PAMI, 2004).

Т. Palmerini и соавт. проведено сравнительное исследование стратификационных шкал у пациентов с ОКС БП ST, подвергшихся ЧКВ, в ходе чего установлено, что стратификационные шкалы, включающие клинические и ангиографические переменные, имеют самую высокую точность прогноза для широкого спектра конечных точек — сердечной смертности, инфаркта миокарда, реваскуляризации целевого сосуда и тромбоза стента у пациентов с ОКС, подвергшихся ЧКВ.

Проводились попытки в процессе годового динамического наблюдения изучить прогностическую точность моделей оценки краткосрочного и долгосрочного риска у больных с ОКС на российской популяции.

Прогностическая шкала GRACE оказалась неэффективной в прогнозировании случаев смерти и совокупности случаев смерти/ИМ в период госпитализации. На период 6-месячного наблюдения шкала продемонстрировала средний уровень прогностической значимости. Сходные показатели были выявлены и у модели TIMI в отношении предсказания смерти/ИМ/рефрактерной ишемии на период 14-дневного и годового наблюдения.

Модель риска PURSUIT показала очень хороший уровень прогностической значимости на период 30-дневного и годового наблюдения. Пр?

Причины возникновения кровотечения при приеме антикоагулянтов

Тромбоэмболические осложнения приводят к смертельной , развитию , гангрене нижних конечностей, острому нарушению почечного и кишечного кровообращения.

Для предотвращения этих осложнений назначается антикоагулянтная терапия пациентам после операций, особенно в травматологии и ортопедии, онкологическим больным, при наличии предсердной аритмии (), . Она показана и всем пациентам, перенесшим острую ишемию головного мозга или для предупреждения рецидива.

При длительном лечении чаще всего используют Варфарин, а также сравнительно новые медикаменты – , . Все они со временем вызывают побочные действия, самым распространенным из которых является кровотечение.

Им подвержены в большей степени пациенты, у которых имеются заболевания:

  • гемофилия или другая наследственная коагулопатия (сниженная свертываемость крови);
  • врожденная гиперчувствительность к Варфарину или другим антикоагулянтам;
  • нелеченная или недостаточно контролируемая гипертония;
  • операции, роды;
  • нарушения работы почек или печени с тяжелым течением;
  • перенесенный ;
  • злокачественные новообразования;
  • портальная гипертензия с ;
  • гипертиреоз;
  • высокая температура тела;
  • вирусные инфекции;
  • в стадии декомпенсации;
  • резкая потеря массы тела на фоне применения препаратов;
  • язвенный дефект слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит;
  • маточные кровотечения в климактерическом периоде;
  • прекращение курения.

Риски кровотечений увеличиваются с возрастом, при необходимости применения больших доз и одновременного назначения лекарственных препаратов, которые также снижают свертываемость крови.

Помимо прямых (Гепарин, Фраксипарин, Ксарелто, Эликвис, Прадакса), непрямых (Синкумар, Варфарин) антикоагулянтов, таким свойством обладают:

  • ферменты – Стрептокиназа, Фибринолизин;
  • – Кордарон, ;
  • антибиотики – Амоксициллин, Азитромицин, Цефалексин, Норфлоксацин, Тетрациклин;
  • Аспирин, Парацетамол, Индометацин, Ибупрофен;
  • витамины А, Е;
  • антиагреганты – Курантил, Тиклид, ;
  • противогрибковые – Дифлюкан, Орунгал;
  • вакцина против гриппа;
  • анаболики;
  • стероидные, мужские половые гормоны.

Нежелательные последствия могут иметь и другие фармакологические сочетания, поэтому вся комбинации медикаментов, включая и растительные препараты (гинкго, имбирь, папайя, чеснок), должны быть согласована с врачом, который назначил антитромботическую терапию.

Пациентам нежелательно радикально менять рацион питания после подбора нужной дозы. Например, включение клюквы или грейпфрутового сока, прекращение употребления листовой зелени и капусты, авокадо или зеленого чая могут изменить состояние свертывания крови. Чаще всего кровотечения появляются в первые три месяца лечения.

За каждый имеющийся фактор риска больному присваивается один балл. Вероятность потери крови оценивается как суммарные положительные оценки таких состояний:

  • систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст.;
  • больной находится на постоянном гемодиализе (искусственная почка), креатинин крови выше 200 мкмоль/л, ему была проведена пересадка почки;
  • имеется хроническое заболевание печени, в анализе крови билирубин в 2 раза выше нормы или/и трансферазы АЛТ, АСТ, – в 3 раза;
  • было острое нарушение мозговой гемодинамики, в особенности лакунарный вариант инсульта;
  • в прошлом было кровотечение из язвы, геморроидальных узлов, маточное, легочное, почечное, или есть анемия невыясненного происхождения;
  • МНО нужно поддерживать на уровне более 3;
  • возраст после 65 лет;
  • назначен длительный прием других медикаментов, снижающих свертываемость крови;
  • пациент злоупотребляет спиртным (больше 8 рюмок в неделю).

Если больной набрал более трех баллов, то он включается в группу высокого риска, это означает, что ему нужен постоянный и частый контроль МНО
.

Шкала TIMI

Шкала TIMI (Thrombolisis In Myocardial Infarction), предложенная Antman и соавт. в 2000 г., основана на данных двух известных крупномасштабных исследований TIMI-11B и ESSENCE, посвященных сравнению нефракционированного гепарина и эноксапарина при ОКС БП ST.

В исследовании ESSENCE под наблюдением находился 3171 больной из 176 центров в США, Канаде, Южной Америке и Европе, рандомизированный в течение ближайших 24 часов от момента возникновения острой ишемии миокарда без элевации сегмента ST на ЭКГ, возникшей в покое. В качестве конечной точки рассматривалась сумма случаев смерти, ОИМ и рецидивирующей стенокардии.

Исследование TIMI 11В (Thrombolysis in Myocardial Infarction 11B Trial) — наиболее крупное из проводимых сравнительных клинических исследований низкомолекулярных гепаринов. В исследовании участвовали 3910 больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда, рандомизация выполнялась в первые 24 часа от возникновения заболевания. При этом большинство больных (81%) имели также ишемические изменения на ЭКГ и/или повышенные уровни маркеров некроза миокарда в крови. В качестве конечной точки рассматривалась сумма случаев смерти, ИМ (в том числе повторных) и неотложной реваскуляризации миокарда, выполненной в связи с возобновлением стенокардии.

Результат исследования TIMI 11В оказался аналогичен исследованию ESSENCE — снижение риска суммы неблагоприятных исходов у получавших эноксапарин составило около 15% и сохранялось как минимум до 43-х суток после начала лечения. При этом достоверное преимущество эноксапарина отмечено уже через 48 ч после начала лечения и в эти сроки было максимальным за все время наблюдения.

Е. М. Antman и соавт. выполнили метаанализ эффективности эноксапарина в сравнении с обычным гепарином по данным исследований ESSENCE и TIMI 11В, на основании чего был разработан комплексный подход к определению риска смерти, ИМ, рецидива стенокардии и/или необходимости неотложной реваскуляризации у больных с ОКС без подъема сегмента ST.

Шкала TIMI для ОКС без подъема ST

Шкала TIMI для ОКС БП ST позволяет определить риск наступления неблагоприятных событий в течение 14 дней после их возникновения.

В шкале учитываются семь основных факторов риска:

  • возраст старше 65 лет;
  • наличие как минимум трех факторов риска ИБС (гиперхолестеринемия, семейный анамнез ИБС, СД, АГ);
  • ранее выявленный 50% и более стеноз коронарной артерии;
  • отклонение сегмента ST;
  • два приступа стенокардии и более в предыдущие 24 часа;
  • прием аспирина в течение последних семи суток;
  • повышенный уровень кардиальных биомаркеров в сыворотке крови.

Базовый уровень риска при отсутствии перечисленных факторов составляет 4,7%. Каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов, что повышает уровень риска до 40,9%, то есть почти в 10 раз.

Высокий балл по шкале TIMI при ОКС БП ST свидетельствует о высоком риске смерти, ИМ и повторной ишемии, требующей реваскуляризации. К группе высокого риска относятся больные, у которых сумма балов превышает 4.

Шкала TIMI для ОКС с подъемом ST

Шкала TIMI для ОКС П ST основана на исследовании EARLY II и позволяет определить риск наступления смерти больного в течение 30 последующих дней после начала заболевания.

Необходимо помнить, что шкала создана на базе клинических исследований, в которые включались пациенты, поступившие в первые 6 часов острого ИМ с подъемом сегмента ST и пролеченные тромболитическими препаратами — тканевыми активаторами плазминогена (алтеплаза, ланотеплаза).

В шкале учитывают следующие факторы риска:

  • возраст старше 65 лет;
  • наличие сахарного диабета, гипертонической болезни или стенокардии;
  • систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст.;
  • частота сердечных сокращений >100 в минуту;
  • симптомы острой сердечной недостаточности (Т. Killip II—IV кл.);
  • масса тела <67 кг;
  • передняя локализация ИМ или блокада левой ветви пучка Гиса;
  • начало проведения реперфузионной терапии >4 ч.

Базовый уровень риска при отсутствии перечисленных факторов составляет 0,8%. Каждый фактор добавляет баллы, максимум с 9 до 14, что повышает уровень риска до 36%, т.е. почти в 40 раз. Кроме этого, показана возможность долгосрочного (3 года) прогнозирования повышенного риска смерти, развития хронической сердечной недостаточности и их сочетания.

Полезное видео

Смотрите на видео об антикоагулянтах:

При тромбофлебите и против эмболии назначается Ксарелто, показания к применению которого включают и определенные патологии сердца. Способ применения таблеток выбирает врач. Побочные действия лекарства могут возникнуть при длительном применении.

Оторвавшийся тромб несет смертельную угрозу для человека. Профилактика тромбозов вен и сосудов способна снизить риск фатальной угрозы. Как предотвратить появление тромбоза? Какие средства против него самые эффективные?

Пациентам часто назначается препарат Варфарин, применение которого основано на противосвертывающих свойствах. Показаниями к таблеткам является густая кровь. Также препарат может рекомендоваться для длительного применения, имеет противопоказания. Нужна диета.

Продолжительность лечения антикоагулянтами для приема внутрь

Основной факт в поиске оптимальной продолжительности поддерживающей терапии состоит в том что, что при назначении антикоагулянтов для приема внутрь с целевым значением МНО 2,0-3,0 частота рецидивов ВТЭ очень низкая (‹1%). Вторым фактом, способным надежно определить выбор тактики, является то, что риск развития рецидива вторичных ВТЭ (т.е. после эпизода, вызванного преходящим фактором риска) слишком низок, чтобы оправдать антикоагуляцию после необходимой ранней поддерживающей терапии минимальной продолжительности. Наоборот, в отношении имеющихся постоянных факторов риска в настоящее время общепринятой считают необходимость продления поддерживающей терапии на неопределенное время после первого случая ВТЭ. Это касается антифосфолипидного синдрома и текущего опухолевого процесса, и это практика, традиционно применяемая в отношении наследственных тромбофилий, таких как тяжелый дефицит антитромбина или недостаточности протеинов С и S у больных ВТЭ с семейным анамнезом. 

Для рецидива заболевания, так же как и для неспровоцированных случаев, проведены рандомизированные контролируемые испытания для выявления оптимальных сроков поддерживающей терапии. Однако эти исследования только подтвердили основные факты, упомянутые выше: частота развития рецидивов очень низкая на фоне антикоагуляции, а число случаев развития кровотечения действительно постепенно возрастает с увеличением продолжительности антикоагуляции. Однако анализ в подгруппах указывает на относительное дополнительное преимущество для пациентов с тромбофилиями. Кроме того, в двух исследованиях (одно для ТГВ, другое для ТЭЛА) было показано, что, очевидно, существует своего рода феномен «догона» после прекращения длительной поддерживающей терапии. Это наблюдение свидетельствует в пользу мнения о том, что она в идеале должна быть бессрочной для пациентов, нуждающихся в длительной терапии. 

Основанный на этих выводах и соображениях, Консенсус Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки (ACCP) выработал следующие рекомендации: больные с первым идиопатическим эпизодом ВТЭ с тромбофилией или без нее должны получать поддерживающую терапию в течение 3 мес. После завершения этого периода пациентов необходимо вновь обследовать. Если риски кровотечения отсутствуют и доступен хороший контроль противосвертывающей системы, следует назначить бессрочную терапию. Больные с двумя зарегистрированными эпизодами ВТЭ должны получать бессрочную терапию. Всем больным с бессрочной терапией необходимо периодически проводить повторную оценку соотношения рисков и пользы. Заявлено, что эти рекомендации и предложения декларируют более высокую значимость предотвращения рецидивов, чем риск кровотечений и стоимость терапии. 

Лечение и профилактика

Обнаруженное при УЗИ или МРТ выраженное увеличение сосудистого ствола является основанием для хирургического лечения: лучше сделать операцию при небольшой аневризме, чем пытаться спасти жизнь человеку после разрыва и внутреннего кровотечения. Важный фактор терапии – поддержание нормального уровня артериального давления и проведение атеросклеротического лечения. Наследственно обусловленные формы сосудистой патологии предотвратить невозможно, поэтому оптимальными мерами профилактики являются:

  • регулярное наблюдение у доктора;
  • соблюдение мер профилактики инсульта и инфаркта;
  • борьба с атеросклерозом;
  • своевременное лечение инфекций;
  • предупреждение травм головы и тела.

Аневризма сосудов – это опасное состояние, требующее проведения полноценного обследования с последующим хирургическим лечением. Не выявленная вовремя артериальная патология может стать причиной печального исхода – в большинстве случаев при разрыве и внутреннем кровотечении спасти человека не удается.

Риск тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

При фибрилляции предсердий (ФП), обусловленной ревматическим поражением митрального клапана, риск инсульта резко увеличивается (в 15 раз). Строго показано назначение варфарина.

При фибрилляции предсердий (ФП) «неревматической» этиологии (главным образом на фоне сердечной недостаточности или артериальной гипертензии) риск инсульта оценивается как умеренно высокий (5-кратное увеличение) с частотой возникновения около 5% в год. Наличие в анамнезе системной эмболии также ассоциировано с высоким риском. С другой стороны, у пациентов с идиопатической формой ФП риск эмболии составляет менее 1 % в год.

На риск системных эмболических осложнений, вероятнее всего, не влияет форма течения ФП — пароксизмальная или персистирующая.

Для оценки риска инсульта при неклапанной ФП были предложены две балльные системы, учитывающие ряд факторов риска.

Шкала CHADS2

С — сердечная недостаточность; Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе; А — возраст 75 лет и старше; D — сахарный диабет; S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. (Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

Каждому из этих факторов риска присваивается по 1 баллу, за исключением последнего — ему присваиваются 2 балла, поэтому после буквы S стоит цифра 2. Для каждого больного вычисляется набранная сумма баллов.

При помощи полученных сумм баллов 0, 1 и 2-6 оценивают риск инсульта как низкий, средний и высокий соответственно. Вопрос о назначении антикоагулянтов следует рассмотреть при наличии >2 баллов. Если число баллов

Шкала CHA2DS2VASc

Как указано выше, С — сердечная недостаточность; Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе; А — возраст 75 лет и старше; D — сахарный диабет; S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. При наличии каждого из этих факторов риска начисляется по 1 баллу, кроме возраста >75 лет и наличия инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, которым присваиваются по 2 балла.

Дополнительные факторы риска, которые учитываются в данной шкале: V — сосудистые заболевания (ИМ, осложненная бляшка в аорте, заболевание периферических артерий); А — возраст 65-74 года; S — пол (женский). При наличии каждого из этих дополнительных факторов начисляется по 1 баллу.

Если число баллов равно 0, это свидетельствует об очень низком риске и отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов. При 1 балле по данной шкале риск расценивается как промежуточный (1,3% в год), в связи с чем рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения непрямых антикоагулянтов.

Если получено 2 балла и более, то риск инсульта является высоким (2,2% в год при 2 баллах и повышается примерно до 10% в год при сумме баллов более 5), поэтому в таких случаях существует строгое показание для назначения непрямых антикоагулянтов.

источник

Шкала оценки риска кровотечений has-bled

Клиническая
характеристика

Число
баллов

(минимум
9)

Артериальная
гипертония (систолическое АД >160 мм
рт ст)

Нарушение
функции почек (диализ, трансплантация
или сывороточный креатинин > 200
мкмоль/л); печени (например, цирроз
или более чем двукратное увеличение
билирубина, в сочетании с трехкратным
увеличением АСТ, АЛТ или ЩФ.

Кровотечение
(в анамнезе, или предрасположенность,
геморрагические диатезы, анемия и
др.)

Лабильное
МНО (нестабильное, высокое или недавно
достигнутое целевое МНО)

Возраст
более 65 лет

Прием
некоторых лекарств или алкоголя (по
1 баллу) (антитромбоцитарные, НПВС,
злоупотреблениеалкоголем)

Профилактика
тромбоэмболических осложнений при
кардиоверсии

Повышенный
риск тромбоэмболий после кардиоверсии
хорошо известен. В связи с этим
антикоагуляцию считают обязательной
перед плановой кардиоверсией, если ФП
сохраняется более 48 ч или длительность
ее неизвестна (рис. 3).

Лечение
антагонистами витамина К (МНО 2,0-3,0)
следует продолжать в течение по крайней
мере 3 недели до кардиоверсии.
Тромбопрофилактика рекомендуется перед
электрической или медикаментозной
кардиоверсией у пациентов с длительностью
ФП >48 ч. Терапию антагонистами витамина
К следует продолжать по крайней мере в
течение 4 нед после кардиоверсии, учитывая
риск тромбоэмболий, связанный с
дисфункцией левого предсердия и его
ушка (так называемое ≪оглушение
предсердий≫).
При наличии факторов риска инсульта
или рецидива ФП лечение антагонистами
витамина К проводят пожизненно даже
при сохранении синусового ритма после
кардиоверсии.

Если
эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то
кардиоверсию можно выполнить в неотложном
порядке под прикрытием внутривенного
введения нефракционированного гепарина
(с последующей инфузией или подкожным
введением низкомолекулярного).

У
пациентов с факторами риска инсульта
лечение пероральными антикоагулянтами
начинают после кардиоверсии и продолжают
пожизненно. нефракционированный или
низкомолекулярный гепарин применяют
до тех пор, пока не будет достигнуто
целевое МНО (2,0-3,0). При отсутствии факторов
риска тромбоэмболий назначать пероральные
антикоагулянты не следует.

У
пациентов с ФП >48 ч и нарушением
гемодинамики (стенокардия, инфаркт
миокарда, шок или отек легких) следует
провести неотложную кардиоверсию. Перед
восстановлением ритма назначают
нефракционированный (НФГ) или
низкомолекулярный (НМГ) гепарин. После
кардиоверсии назначают пероральные
антикоагулянты, а лечение гепарином
продолжают до тех пор, пока не будет
достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). Длительность
антикоагулянтной терапии (4 нед или
пожизненно) зависит от наличия факторов
риска инсульта.

Обязательная
3-недельная антикоагуляция перед
кардиоверсией может быть сокращена,
если при чреспищеводной эхокардиографии
не будет выявлен тромб в левом предсердии
или ушке левого предсердия. С помощью
этого метода можно выявить не только
тромб в ушке левого предсердия или в
других участках этой камеры сердца, но
и спонтанные эхосигналы или

бляшку
в аорте. Кардиоверсия под контролем
чреспищеводной эхокардиографии может
служить альтернативой 3-недельной
антикоагуляции перед восстановлением
ритма, когда имеются опытный персонал
и технические возможности, а также
тогда, когда необходима ранняя
кардиоверсия, антикоагуляция невозможна
(отказ пациента или высокий риск
кровотечений) или имеется высокая
вероятность тромба в левом предсердии
или его ушке. Если при чреспищеводной
эхокардиографии тромб в левом предсердии
не выявлен,
то перед кардиоверсией назначают НФГ
или НМГ, введение которых продолжают
до тех пор, пока не будет достигнуто
целевое МНО на фоне приема пероральных
антикоагулянтов.

При
наличии тромба в левом предсердии или
ушке левого предсердия следует проводить
лечение антагонистом витамина К (МНО
2,0-3,0) и повторить чреспищеводную
эхокардиографию. При растворении тромба
может быть проведена кардиоверсия,
после которой назначают пожизненную
терапию пероральными антикоагулянтами.
Если тромб сохраняется, можно отказаться
от восстановления ритма в пользу контроля
частоты желудочкового ритма, особенно
если симптомы ФП контролируются, учитывая
высокий риск тромбоэмболий на фоне
кардиоверсии.

Снижение склонности к образованию тромбов при приеме антикоагулянтов вызывает опасность кровотечений. Для того чтобы оценить их вероятность, используется своеобразный медицинский калькулятор – шкала риска HAS-BLED.

Для предупреждения нежелательных последствий нужно полное обследование больного до начала терапии, контроль показателя МНО, правильное питание и учет лекарственных взаимодействий.

Читайте в этой статье

GRACE

Наиболее распространена модель оценки риска ОКС по шкале GRACE. Шкала основывается на соответствующем исследовании (Global Registry of Acute Coronary Events); верифицирована в исследованиях GRACE и GUSTO.

Регистр включал данные 43810 неотобранных пациентов с ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), поступивших в 94 госпиталя 14 стран Европы, Северной и Южной Америки, Австралии и Новой Зеландии с апреля 1999 г. по сентябрь 2005 г. Конечными точками служили общая смертность и общая смертность + ИМ во время госпитализации и в течение 6 месяцев после выписки.

Проверка работоспособности шкалы проведена проспективно на больных регистра GRACE, поступивших с 1 октября 2002 г. по 30 сентября 2005 г., и на внешней популяции больных с ИМ, вошедших в исследование GUSTO.

С помощью данной шкалы можно оценить риск внутрибольничной летальности, смертности и развития ИМ, а также смерти и развития ИМ в течение полугода (в том числе после выписки из больницы); определить наиболее подходящий для данного пациента с ОКС способ лечения и его интенсивность.

В GRACE используются 8 критериев:

  • возраст;
  • класс острой сердечной недостаточности по Т. Killip;
  • повышенный уровень систолического АД;
  • изменение сегмента ST;
  • остановка сердца;
  • увеличение концентрации креатинина сыворотки крови;
  • положительные кардиальные биомаркеры;
  • тахикардия.

Подсчет баллов по шкале GRACE возможно выполнить либо вручную, либо автоматически с помощью электронного калькулятора, доступного как на сайте, так и для установки на персональный компьютер или мобильное устройство (смартфон, коммуникатор).

Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать следующим образом:

  1. низкий риск — смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;
  1. средний риск — смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;
  1. высокий риск — смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.

Методы

В изначальное исследование были включены 3012 пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ, валидация шкалы проводилась у 4019 пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ и у 2336 пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ.

Баллы по шкале ABC соответствовали:

  • Возраст: 1 балл для пациентов 60–74 лет, 2 балла для пациентов ≥75 лет. 
  • Анализ крови: 1 балл для уровня азота мочевины >10 ммоль/л, 2 балла для альбумина <30 г/л, 1 балл для уровня креатинина 100–150 ммоль/л и 2 балла для уровня креатинина >150 ммоль/л.
  • Коморбидные заболевания: 2 балла для изменения уровня сознания, 2 балла для цирроза печени, 4 балла для злокачественного новообразования, 1 балл для суммы баллов в 3 по шкале American Society of Anesthesiologists (ASA) шкалы и 3 балла для суммы баллов по шкале ASA ≥4. 
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации