Как провести расшифровку анализа экг, норма и отклонения, патологии и принцип диагностики

Как выявить признаки инфаркта на ЭКГ?

Точно говорить о развитии болезни врач может только в том случае,  если ширина зубца больше 0,04 с., а глубина – на 25% выше амплитуды выступа R. Ставить диагноз можно после анализа следующих изменений:

• Изменение сегмента QRS (с выпадением зубца R или его заметным уменьшением), который располагается по центру, свидетельствует о некрозе тканей миокарда.
• Повреждение миокарда (изменения меньшей степени) определяются в первую очередь по изменению сегмента ST от смещается относительно изолинии, а его дуга обращается в сторону смещения.
• Если у пациента развивается ишемическая болезнь сердца, то на ЭКГ меняется полярность, амплитуда и ширина зубца Т.

С помощью электрокардиограммы врач может определить и глубину омертвления тканей сердечной мышцы.

Как выглядит ЭКГ в норме и при патологии

Параметры электрокардиограммы у взрослых мужчин и женщин представлены в таблице и выглядят так:

Какая должна быть кардиограмма у здорового человека

Показания хорошей кардиограммы взрослого человека:

В видео представлено сравнение кардиограммы здорового и больного человека и дана правильная интерпретация получаемых данных. Взято с канала «Жизнь гипертоника».

Показатели у взрослых

Пример нормальной ЭКГ у взрослых людей:

Показатели у детей

Параметры электрокардиограммы у детей:

Патологический зубец Q на ЭКГ и признаки инфаркта миокарда

Патологический зубец Q на ЭКГ свидетельствует об инфаркте миокарда, при этом его ширина больше 0,04 сек., и глубина больше 25% амплитуды выступа R в этом же отведении. На основании результатов обследования ставят диагноз инфаркт миокарда. ЭКГ-признаки данного заболевания видны уже в процессе проведения обследования.

Изменения показывают, какая область миокарда была поражена в результате инфаркта:

• Некроз — располагается по центру и проявляется на кардиограмме в виде изменения участка QRS. В этой области чаще всего проявляется патологический зубец Q на ЭКГ.
• Повреждение — находится там, где образовался некроз тканей, на ЭКГ это видно по смещению участка S-T.
• Ишемия — находится возле неизмененного миокарда и показывается изменением значений отражающих данные амплитуды и полярности выступа Т.

По данным ЭКГ можно также установить глубину омертвления мышечной ткани сердца.

Для этого описывают разные виды инфаркта:

• трансмуральный — участок Q-R-S изменяется на Q-S, то есть выступ R отсутствует вообще;
• субперикардиальный — депрессия участка S-T и измененные показания выступа T, а участок Q-R-S остается таким же, как при нормальной работе сердца;
• интрамуральный — изменения участка Q-R-S, подъемом участка S-T, который сливается с выступом Т.

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда проявляются тремя стадиями:

• I — острый инфаркт, длится до 3 дней. ЭКГ фиксирует подъем участка S-T, который сливается с выступом T. Этот участок начинает расти от конца выступа R.
• II — подострый инфаркт, длится до 30-40 дней. В это время ЭКГ фиксирует опущение участка S-T, который практически достигает изолинии. Также виден отрицательный выступ Т.
• III — рубцовая стадия, которая длится очень долго. При постинфарктном кардиосклерозе на ЭКГ будут отклонения до конца жизни. На этой стадии участок S-T показывает ровную линию с отрицательным выступом Т.

У некоторых людей динамика на кардиограмме может не совпадать с изменениями в сердце. Например, третья стадия на бумаге показывается раньше, чем формируется сам рубец. А вторая стадия наоборот, показывается дольше на 1-2 месяца, хотя в это время уже формируется рубец.

Поэтому расшифровку ЭКГ надо делать на основании клинических проявлений болезни и дополнительных лабораторных анализов.

Несмотря на то, что проще всего исследовать инфаркт миокарда, применяя ЭКГ, с расшифровкой результатов обследования зачастую возникают сложности.

Пациентам, страдающим ожирением, тяжело диагностировать болезнь, по причине того, что расположение сердца у них изменено.

С аналогичными трудностями можно столкнуться при проведении ЭКГ у людей, страдающих заболеваниями ЖКТ, желчного пузыря и физиологических особенностях строения проводящей системы.

https://youtube.com/watch?v=1NKB75OIyyU

Реполяризация желудочков — зубец T и зубец U

Во время реполяризации (расслабления) желудочков на кардиограмме регистрируют зубец T и иногда зубец U.

На схеме 6 слева красным цветом показано распространение волны реполяризации по желудочкам, а справа на ЭКГ отмечены зубцы T и U, которые формируются в этот период.

Схема 6. Реполяризация желудочков и формирование зубцов T и U

Параметры зубца T в норме:

• Зубец T положительный в отведениях I, II, V₃-V₆.
• Зубец T может быть отрицательным в отведениях III, aVL, V₁.
• В отведениях от конечностей амплитуда T < 5 мм.
• В грудных отведениях амплитуда T < 10 мм.

ЭКГ 4. Примеры нормального зубца T в отведениях I, II, III

На ЭКГ 4 показаны фрагменты кардиограмм с нормальным зубцом T. Справа положительные зубцы T, зарегистрированные в I и II отведениях. Слева два примера записи отведения III: в одном случае зубец T положительный, в другом отрицательный. В III отведении отрицательный зубец T является вариантом нормы.

Зубец U представляет собой небольшое отклонение на ЭКГ сразу после зубца T. В большинстве случаев он не виден на кардиограмме. Зубец U обычно регистрируют при замедлении частоты сердечных сокращений (при брадикардии).

Параметры зубца U в норме:

• Наиболее выражен в отведениях V2 и V3.
• Амплитуда зубца U < 25% амплитуды зубца T, после которого он зарегистрирован, и как правило не превышает 2 мм.

На ЭКГ 4 не зарегистрирован зубец U, но он есть на ЭКГ 5 в отведениях V₂ и V₃.

ЭКГ 5. Пример ЭКГ в норме

Основые положения по нормальной морфологии сердечного цикла на ЭКГ:

• Сердечный цикл на кардиограмме регистрирует электрические процессы, происходящие в сердце: распространение возбуждения (деполяризация) и восстановление исходных потенциалов (реполяризация).
• Сердечный цикл состоит из зубца P, сегмента PQ, комплекса QRS, сегмента ST, зубцов T и U.
• Зубец P отражает возбуждение предсердий и в нормальных условиях характеризуется следующими признаками.
  • Зубец P расположен перед комплексом QRS.
  • Зубец P всегда положительный во II отведении и отрицательный в aVR.
  • В V₁ зубец P может быть положительным или двухфазным, в других грудных отведениях зубец P положительный.
  • Амплитуда зубца P < 0,25 мВ (2,5 мм). Если высота зубца P > 0,25 мВ (2,5 мм), это указывает на отклонение от нормы.
  • Длительность зубца P < 0,12 с (3 мм). Если длительность зубца P > 0,12 с (3 мм), это указывает на отклонение от нормы.
• Интервал PQ отражает распространение возбуждения по предсердиям и по атриовентрикулярному узлу. Длительность интервала PQ в нормальных условиях составляет 0,12-0,2 с (3-5 мм).
• Комплекс QRS регистрирует возбуждение желудочков и в нормальных условиях характеризуется следущими признаками.
  • Длительность QRS составляет от 0,07 до 0,1 с (от 1,5 до 2,5 мм).
  • Амплитуда QRS должна быть хотя бы в одном отведении от конечностей не менее 5 мм, и хотя бы в одном грудном отведении больше 8 мм.
  • Амплитуда QRS в отведениях от конечностей не должна превышать 22 мм, и 25 мм в грудных отведениях.
• Зубец Q отражает возбуждение межжелудочковой перегородки.
• Нормальный зубец Q характеризуется следующими признаками.
  • Глубина Q < 2 мм в отведениях I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
  • Глубина Q может быть больше 2 мм в отведениях III, aVR.
  • Ширина Q < 1 мм.
• Патологический зубец Q может указывать на инфаркт миокарда и характеризуется следующими признаками.
  • Глубина Q > 2 мм
  • Амплитуда зубца Q превышает 25% амплитуды следующего за ним зубцы R.
  • Ширина Q > 1 мм.
  • Любой Q в отведениях V₁-V₃ считается патологическим.
• Сегмент ST отражает период между окончанием деполяризации и реполяризацией желудочков. В нормальных условиях ST характеризуется следующими признаками.
  • Снижение (депрессия) ST, измеренное в точках J и ST₈₀ , меньше 0,5 мм в V₂-V₃ и меньше 1 мм в остальных отведениях.
  • Повышение (элевация) ST, измеренное в точках J и ST₈₀, меньше 2 мм в V₂-V₃ и меньше 1 мм в остальных отведениях.
• Зубец T отражает период реполяризации (восстановления) желудочков и в нормальных условиях характеризуется следующими признаками.
  • Зубец T положительный в отведениях I, II, V₃-V₆.
  • Зубец T может быть отрицательным в отведениях III, aVL, V₁.
  • В отведениях от конечностей амплитуда T < 5 мм.
  • В грудных отведениях амплитуда T < 10 мм.
• Зубец U необязательный элемент кардиограммы и отражает конечную стадию реполяризации желудочков. В нормальных условиях U характеризуется следующими признаками.
  • Наиболее выражен в отведениях V₂ и V₃.
  • Амплитуда зубца U < 25% амплитуды зубца T, после которого он зарегистрирован, и как правило не превышает 2 мм.

Симптомы инфаркта миокарда с зубцом Q

• Повышение потливости;
• Невероятное ощущение слабости;
• Кожа становится липкой и прохладной;
• В некоторых случаях присутствует тошнота и рвота;
• Может случиться неярко выраженная лихорадка;
• Возможно ощущение хрипов в легких;
• Могут набухать и выпячиваться ярменные вены;
• При наличии у больного перикардита может наблюдаться шум от трения перикарда;
• Могут образоваться дискинетические верхушечные толчки;
• В некоторых определенных случая возможно образование систолического шума.

Во время приступа болезни пациента мучают боли, во многом напоминающие болевые ощущения при стенокардии. Причем их сила и длительность значительно выше. Боль распространяется за пределы сердца. Она возникает как следствие воздействия медиаторов (лактата и аденозина) на нейроны.

Ощущения боли во время приступа могут распространиться на руки, плечи, шею. Боль развивается очень быстро, и достигает максимума в кротчайшие сроки. На данном этапе человека одолевает приступ страха и невероятная боязнь смерти.

Болевой синдром при ИМ не прекращается, а Нитроглицерин чаще всего не оказывает необходимого эффекта.

Пожалуй, одним из самых тяжких состояний сосудистой и сердечной систем является кардиогенный шок, проявляющийся как осложнение недуга, при котором смертность равняется 50% до 90% от общего количества больных.

Кардиогенный шок при ИМ и существенные его причины:

• Обостренная форма миокардита.
• Повреждение большей площади миокарда при инфаркте.
• Перегородка между желудочками сердца разрывается.
• Возникает острая форма недостаточности клапанов.
• Шок наступает при остром некрозе сердечного клапана.
• При обширной тромбоэмболии легочной артерии.

Классификация кардиогенного шока (КШ) при инфаркте:

Нарушение в сердце насосной функции на фоне обширного ИМ.

Инфаркт приводит к понижению сокращающей функции сердечной мышцы и нарушению отменной слаженности работы сердцебиения. Подобного типа шок вызывает аритмию, которая приводит к внезапному снижению артериального давления, что влечет за собой нарушения в кровообращении между сердцем и мозгом.

На фоне болезненного разрыва межжелудочковой перегородки происходит смешивание крови в самих желудочках, вследствие сего сердце захлебывается и не может сократиться, чтобы вытолкнуть в сосуды лишнюю жидкость. Таким образом проявляется еще один КШ, который чреват летальным исходом.

Шок как последствие тромбоэмболии в легочной артерии.

В таком состоянии один тромб полностью блокирует клиренс ствола легочной артерии, следовательно кровь перестает поступать в левое отделение сердца, чтобы при сокращении сердечная мышца вытолкнула ее в вены и сосуды.

Этот процесс приводит к внезапному снижению артериального давления, повышению кислородного давления в абсолютно всех органах, нарушается их упорядоченная работа. К несчастью, подобного типа шок также влечет за собой негативные последствия.

Симптоматика кардиогенного шока:

• Прежде всего понижается артериальное давление.
• Больной теряет сознание.
• На фоне шока происходит похолодание конечностей.
• Возникает тахикардия.
• Кожа приобретает неестественный оттенок.
• Все вены на конечностях спадаются.
• Нарушается выделение мочи.

Как расшифровать кардиограмму

Самостоятельно прочитать ЭКГ можно с учетом следующих знаний:

1. Возраст и половая принадлежность.
2. Клетки на бумаге состоят из горизонтальных и вертикальных линий с крупными и мелкими ячейками. Горизонтальные — отвечают за периодичность (время), вертикальные — это вольтаж. Большой квадрат равен 25 маленьким, каждая сторона которого — это 1 мм и 0,04 секунды. Большому квадрату соответствует значение 5 мм и 0,2 секунды, а 1 см вертикальной линии — это 1 мВ напряжения.
3. Анатомическую ось сердца можно определить с помощью вектора направления зубцов Q, R, S. В норме импульс должен проводиться через желудочки влево и вниз под углом 30-70º.
4. Чтение зубцов зависит от вектора распределения волны возбуждения на оси. Амплитуда отличается в разных отведениях, а часть рисунка может отсутствовать. Направление вверх от изолинии считается положительным, вниз — отрицательным.
5. Электрические оси отведений Ι, ΙΙ, ΙΙΙ имеют разное расположение по отношению к оси сердца, отображаясь соответственно с различной амплитудой. Отведения AVR, AVF и AVL показывают отличие потенциалов между конечностями (с положительным электродом) и средним потенциалом двух других (с отрицательным). Ось AVR направлена снизу вверх и направо, поэтому бо́льшая часть зубцов имеет отрицательную амплитуду. Отведение AVL проходит перпендикулярно электрической оси сердца (ЭОС), поэтому в сумме QRS-комплекс близок к нулю.

Помехи и пилообразные колебания (частота до 50 Гц), отображаемые на картинке, могут свидетельствовать о следующем:

• мышечный тремор (мелкие колебания с разной амплитудой);
• озноб;
• плохой контакт кожи и электрода;
• неисправность одного или нескольких проводов;
• помехи бытовых электроприборов.

Регистрация сердечных импульсов происходит с помощью электродов, которые соединяют электрокардиограф с конечностями человека и грудной клеткой.

Пути, по которым следуют разряды (отведения), имеют такие обозначения:

• Ι;
• ΙΙ;
• ΙΙΙ;
• AVL (аналог первого);
• AVF (аналог третьего);
• AVR (отображение отведений зеркальное).

Обозначения грудных отведений:

• V1;
• V2;
• V3;
• V4;
• V5;
• V6.

Зубцы, сегменты и интервалы

Интерпретировать самостоятельно значение показателей можно с помощью норм ЭКГ для каждого из них:

1. Зубец Р. Должен иметь положительное значение в отведениях Ι-ΙΙ и быть двухфазным в V1.
2. PQ-интервал. Равен сумме времени сокращения сердечных предсердий и их проведения через AV узел.
3. Зубец Q. Должен идти перед R и иметь отрицательное значение. В отделениях Ι, AVL, V5 и V6 он может присутствовать при длине не более 2 мм. Его наличие в отведении ΙΙΙ должно быть временным и исчезать после глубокого вдоха.
4. QRS-комплекс. Рассчитывается по клеточкам: нормальная ширина — это 2-2,5 клетки, интервал — 5, амплитуда в грудном отделе — 10 маленьких квадратиков.
5. Сегмент S-T. Для определения значения нужно посчитать количество клеток от точки J. В норме их — 1,5 (60 мсек).
6. Зубец Т. Должен совпадать с направлением QRS. Имеет отрицательное значение в отведениях: ΙΙΙ, AVL, V1 и стандартное положительное — Ι, ΙΙ, V3-V6.
7. Зубец U. Если этот показатель отображается на бумаге, он может возникать в непосредственной близости к зубцу Т и сливаться с ним. Высота его составляет 10% от Т в отделениях V2-V3 и свидетельствует о наличии брадикардии.

Как подсчитать частоту сокращений сердца

Схема расчета сердечного ритма выглядит так:

1. Определить высокие зубцы R на изображение ЭКГ.
2. Найти большие квадраты между вершинами R — это частота сердечных сокращений.
3. Рассчитать по формуле: ЧСС=300/количество квадратов.

Например, между вершинами находится 5 квадратов. ЧСС=300/5=60 уд/мин.

Три стадии болезни

ЭКГ отражает малейшие сбои в работе сердца, поэтому инфаркт миокарда разделяют на три стадии:

• Первая (острейшая) – длится до 3 суток. Происходит подъем участка ST, при этом параллельно проходит слияние с зубцом Т. Нарастание происходит с конца зубца R.
• Вторая (острая) – период может протекать от 30 до 40 суток. Сегмент ST опускается, зубец Т становится отрицательным.
• Третья стадия – подострая или период ишемии. Зубец T становится высоким и широким .а к концу этого периода постепенно нормализуется. Сегмент ST приближается к изолинии.
• Четвертая – рубцевание. Изменения на ЭКГ, которые отмечаются в этой стадии, остаются на всю жизнь. Зубец T чаще положительный, но он несколько снижен и сглажен.

Диагноз “инфаркт миокарда” у некоторых пациентов может быть не обусловлен динамикой развития патологии, потому что 3 стадия наступает раньше, чем рубцовая ткань начинает свое формирование. Заметить вторую стадию можно только через 1-2 месяца, а за это время уже может происходить рубцевание ткани. Поэтому ранняя диагностика сердечно-сосудистых заболеваний – это единственный верный путь к здоровью.

Патогенез

Рис. 1. Возникновение аритмии по механизму macro-re-entry при ВПВ-синдроме

Рис. 2. Возникновение аритмии по механизму micro-re-entry

Под влиянием одного или нескольких этиологических факторов нарушается одна или несколько функций сердца:

• автоматизм (автоматическая генерация импульсов кардиомиоцитами водителя ритма)
• возбудимость (способность кардиомиоцитов генерировать потенциал действия в ответ на раздражение)
• проводимость (проведение импульса по проводящей системе сердца)
• сократимость (сокращение сократительных кардиомиоцитов)
• рефрактерность (электрическая инертность КМЦ некоторое время после проведения импульса, не допускающая возврат проведенного импульса и наложение последующего)
• абберантность (возможность проведения импульса по дополнительным путям проводящей системы сердца)

Так, наиболее известными механизмами нарушений возбудимости (экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий) являются:

• механизм повторного обратного входа импульса (re-entry): macro-re-entry (циркуляция вокруг полых вен, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта: из предсердий через пучок Кента в миокард желудочков, затем через волокна Пуркинье, ножки и ствол пучка Гиса в атриовентрикулярный узел — обратно в предсердия; рис. 1); micro-re-entry (при дистрофических и некротических изменениях возникает неполный однонаправленный блок проведения возбуждения к миофибрилле рабочего миокарда предсердий или желудочков. Но в этом же месте сохраняется способность антидромного проведения импульса. Если импульс зацикливается один-два раза — возникает экстрасистолия, если три и более — пароксизмальная тахикардия; рис 2.)
• неравномерная реполяризация миокарда
• увеличение амплитуды следовых потенциалов
• увеличение автоматизма гетеротопных очагов

В основе аритмии лежит изменение условий формирования возбуждения сердечной мышцы или аномалия путей его распространения. Аритмии могут быть вызваны как функциональными нарушениями, так и тяжёлыми органическими поражениями сердца. В некоторых случаях причиной нарушений сердечного ритма являются врождённые особенности проводящей системы сердца. Определённую роль в возникновении аритмии играет состояние нервной системы. Например, психическое, эмоциональное напряжение вызывает изменения в темпе, а зачастую — и в ритме сердечных сокращений, в том числе, и здоровых людей. Аритмия нередко возникает у людей с заболеваниями центральной и вегетативной нервной системы.

Разные заболевания, сопровождающиеся нарушением анатомической структуры сердца или происходящих в нём обменных процессов, вызывают различные по продолжительности и характеру виды аритмии, и установить диагноз может только врач, выводы которого основываются на клинико-электрокардиографических данных.

Как «прочитать» на ЭКГ инфаркт миокарда?

У начинающих изучение кардиологии студентов зачастую возникает вопрос, как научиться правильно читать кардиограмму и выявить инфаркт миокарда (ИМ)? «Прочесть» сердечный приступ на бумажной ленте можно по нескольким признакам:

• возвышение сегмента ST;
• остроконечный зубец T;
• глубокий зубец Q или его отсутствие.

В разборе результатов электрокардиографии в первую очередь идентифицируют эти показатели, а потом разбираются с другими. Иногда самым ранним признаком острого инфаркта миокарда является только остроконечный Т-зубец. На практике это встречается довольно редко, потому что он появляется только через 3-28 минут после начала сердечного приступа.

Остроконечные T-зубцы следует отличать от пиковых T-зубцов, связанных с гиперкалиемией. В первые несколько часов сегменты ST обычно растут. Патологические зубцы Q могут появляться в течение нескольких часов или через 24 часа.

Нередко возникают долгосрочные изменения ЭКГ, например, постоянные Q-волны (в 93% случаев) и остроконечные T-зубцы. Стабильное повышение сегмента ST происходит редко, за исключением аневризмы желудочков.

Показатели инфаркта миокарда на ЭКГ

Существуют широко исследованные клинические решения, такие как шкала ТИМИ, которые помогают прогнозировать и диагностировать инфаркт миокарда на основе клинических данных. Например, баллы ТИМИ часто используются для прогнозирования состояния пациентов с симптомами ИМ. Основываясь на симптомах и результатах электрокардиографии, практикующие врачи могут различать нестабильную стенокардию и ИМ в условиях неотложной помощи.

Какие показатели говорят о болезненных изменениях в работе сердца?

Чтобы установить диагноз, врач должен увидеть на ЭКГ целый ряд изменений:

• глубина зубца q должна превышать определенный процент амплитуды сегмента QRS;
• в отведении V5, V6 он увеличен более чем на 15%;
• в отведении aVL – на 50% и I – на 10%, при этом этот процесс происходит одновременно;
• в отведении aVF – на 25%;
• если диагностируется блокада ПНПГ в отведениях V1, V2, то данного зубца может вовсе не быть;
• если развивается инфаркт переднеперегородочной области, то зубец R на сегменте V1 может оставаться только из-за продолжения возбуждения правого желудочка.

Для уточнения диагноза врач-кардиолог должен внимательно оценить особенности комплекса QS, если пациент имеет гипертрофию левого желудочка. Если данные сомнительны, то есть возможность применить запись ЭКГ с учетом двойного усиления.

С другой стороны, комплекс QS не будет играть никакой роли на следующих сегментах ЭКГ: aVR, III (если нет изменений в отведениях II и aVF), V1.